Épreuve d'effort et dépistage de l'ischémie myocardique silencieuse chez le diabétique

L'existence de lésions myocardiques spécifiques touchant le système nerveux autonome ou les cellules myocardiques elles-mêmes peut entraîner des modifications de l’électrocardiogramme (ECG) responsables parfois de « faux positifs », dont il faudra tenir compte dans l’interprétation. C’est dire l’importance de parfaitement bien réaliser l’ECG d’effort qui, parmi la panoplie des examens non invasifs disponibles, reste celui qui offre la meilleure rentabilité coût/diagnostic. L’utilisation récente des équations de prédiction ou, plus facilement, des scores permet d’améliorer sensiblement sa valeur diagnostique. On développera donc les modalités pratiques de l’examen, les problèmes liés à son interprétation et, enfin, l’apport de cet examen tant dans le diagnostic de l’ischémie myocardique que dans l’évaluation du pronostic.   Quand demander un ECG d’effort chez un diabétique ? La recherche d’une ischémie myocardique silencieuse chez le diabétique ne pourra pas, pour des raisons de coût, être proposée à tous les diabétiques. Il est nécessaire de cibler les examens en fonction des facteurs de risque associés lorsqu’on recherche une IMS de type I (patients asymptomatiques sans antécédents coronaires). Suivant les recommandations de l’Alfediam et de la SFC, on demandera un test d’effort chez un patient diabétique de type 2 âgé de plus de 60 ans ou dont la maladie est connue depuis plus de 10 ans, s’il a deux autres facteurs de risque associés. Chez le diabétique de type 1, les critères de recherche d’une IMS sont : âge > 45 ans, diabète traité depuis plus de 15 ans et présence d’au moins deux autres facteurs de risque. Chez les patients diabétiques de type 1 ou 2, on la recherchera lorsqu’il existe une atteinte vasculaire périphérique ou une protéinurie quel que soit l’âge, ou en cas de microalbuminurie avec présence de deux autres facteurs de risque, ou enfin en cas de reprise d’une activité sportive après 45 ans.   Comment réaliser une épreuve d’effort chez le diabétique ?   Phase préparatoire La réalisation pratique de l’examen ne diffère que très peu comparativement au patient habituel. Il est informé des risques de l’examen, on obtient son consentement, on vérifie l’absence de contre-indications. Il est absolument nécessaire de prévenir le patient, surtout lorsqu’il s’agit d’un diabète de type 1, que l’effort sera le plus proche possible du maximum. Il est donc nécessaire de gérer l’alimentation et les doses d’insuline en conséquence pour éviter une éventuelle hypoglycémie. Choix du protocole Il faut insister sur le choix du protocole pour pouvoir obtenir un test le plus proche possible du maximum. L’utilisation des équations de prédiction (Wasserman, Jones, etc.) est indispensable pour connaître la puissance théorique à atteindre (certaines machines d’épreuve d’effort le proposent). Elle permet d’adapter le protocole de telle manière que l’effort dure entre 10 et 15 minutes au maximum. Il faut savoir, par exemple, qu’un homme de 170 cm et de 70 ans atteindra 120 watts alors qu’une femme de 80 ans et 150 cm, seulement 50 watts. On comprend, dans ce dernier cas, qu’un protocole de 30 W/ 3 minutes donnera une durée d’exercice de 3 ou 4 minutes seulement en raison d’un épuisement précoce, avec une fréquence cardiaque qui n’atteindra pas la fréquence maximale théorique (FMT). Les protocoles rampes, avec une progression linéaire de la charge imposée sont donc préférables. La pente d’élévation de la charge est fonction de l’âge, du poids, du sexe et de la taille. On réalise habituellement un échauffement pendant 2 ou 3 minutes à 20 % de la charge théorique, puis un incrément de 10 % de cette charge toute les minutes. Le choix de l’ergomètre, lorsqu’il est possible, tient classiquement au fait que les tests sont plus facilement maximaux sur tapis roulant avec cependant un risque plus important de « parasites » musculaires à l’enregistrement du tracé ECG. Ceux-ci sont considérablement diminués lorsque la peau a été parfaitement préparée par un « grattage » efficace plutôt que par l’utilisation de l’alcool ou de l’acétone.   Recueil des données   L’ECG d’effort n’est pas qu’un ECG d’effort ! Certes, les données de l’ECG sont très riches, mais elles ne doivent pas masquer les données cliniques qui sont toutes aussi importantes. L’existence de symptômes plus atypiques est fréquente : asthénie, malaise (à distinguer d’une hypoglycémie) et surtout dyspnée. Corrélés à des signes ECG, ces symptômes apportent une valeur diagnostique certaine. Capacité physique La capacité d’effort (le niveau de charge atteint en fonction de la théorique) est un point très important à considérer. Dans l’étude de Myers (N Engl J Med, 2002), le niveau d’effort atteint au cours d’un test d’effort est un excellent facteur prédictif de mortalité. Lorsqu’il est < 5 MET (1 MET = 3,5 ml/min/kg de VO2), le risque de décès est deux fois plus important que chez ceux qui atteignent un effort de plus de 8 MET. Le profil tensionnel et la courbe de fréquence cardiaque sont aussi des éléments dont il faut tenir compte dans l’interprétation. Le profil tensionnel d’effort La non-élévation ou la chute de la PA à l’effort est considérée comme de mauvais pronostic. Elles peuvent être liées à une altération de la fonction ventriculaire gauche, à un obstacle sur la voie d’éjection du ventricule gauche ou à d’autres facteurs tels que le traitement par bêtabloquants, les valvulopathies, les lésions tritronculaires sévères. Cette hypotension a d’autant plus de valeur qu’elle survient au cours de la phase précoce de l’exercice et qu’elle s’accompagne de signes d’intolérance. L’élévation ou le maintien d’une PA élevée pendant la phase de récupération est souvent retrouvée chez les patients coronariens. Le rapport de la PA systolique maximale sur celle retrouvée en récupération a d’ailleurs été proposé comme critère diagnostique. Elle semble avoir une moins bonne valeur prédictive que le sous-décalage de ST. L’hypertension relative de récupération est essentiellement liée à l’altération de la fonction ventriculaire. L’insuffisance chronotrope La fréquence cardiaque maximale (FCM) atteinte pendant l’exercice musculaire dépend de plusieurs facteurs : l’âge, le sexe, le niveau d’entraînement, l’existence d’une cardiopathie, l’altitude, le type d’exercice, la température ambiante, le degré d’humidité, la méthode de mesure de la fréquence, et si l’effort est maximal ou non. Mais elle dépend aussi de l’intégrité du système cardiovasculaire. Pour déterminer la FC maximale théorique (FMT) en fonction de l’âge, la formule d’Astrand est la plus utilisée (220 – âge). Une faible élévation de la FC à l’effort caractérise l’insuffisance chronotrope. Elle peut être déterminée simplement par la FC maximale enregistrée au cours de l’exercice lorsque celle-ci reste inférieure à 85 % de la FMT. Pour éliminer les problèmes liés à la capacité fonctionnelle (FC plus basse pour un niveau d’effort sous-maximal chez un sujet entraîné comparativement à celle d’un sédentaire), on peut apprécier la réserve cardiaque (RC) déterminée par la différence entre la FC de repos et la FCM. La réponse chronotrope à l’exercice s’exprime alors comme la proportion de RC utilisée (FCM – FC repos / FMT – FC de repos). Il y a insuffisance chronotrope lorsque moins de 80 % de la RC est utilisée. Cette dernière approche est indépendante des protocoles utilisés. Plusieurs études ont montré la forte valeur prédictive de mortalité de l’insuffisance chronotrope. Elle est comparable à celle de l’imagerie nucléaire et des données de la coronarographie. Elle peut être en rapport avec des lésions coronaires sévères. Cette forte valeur prédictive reste cependant limitée dans certains cas : - chez les patients traités par bêtabloquants, - un peu moins chez ceux traités par inhibiteurs calciques, - en cas d’arythmie complète par fibrillation atriale, - chez les fumeurs. La sensibilité et la spécificité des modifications de ST gardent leurs valeurs lorsqu’il existe une insuffisance chronotrope, sauf en cas de traitement par les bêtabloquants. La fréquence cardiaque de récupération Plusieurs études récentes ont montré la relation entre la fréquence cardiaque de récupération (FCR) et la mortalité. Déterminée par la différence entre la FCM et la FC à la première minute de récupération, sa valeur médiane est de 17/min. La différence entre FCM et FCR est considérée comme anormale lorsqu’elle est ≤ 12/min. Elle reste indépendante des groupes étudiés, des traitements utilisés et, associée au Duke Exercise Treadmill Score, ce paramètre accroît nettement la prédiction de la mortalité. Les signes ECG Les critères habituels concernent le segment ST : apparition à l’exercice d’un sous-décalage du segment ST ≥ 1 mm lorsqu’il est horizontal ou descendant, ≥ 1,5 mm lorsqu’il est ascendant, essentiellement dans les dérivations latérales V4, V5 et V6. Le sus-décalage de ST est fréquent dans les dérivations où existent des ondes Q d’infarctus du myocarde. En dehors de ces cas, il reste rare, soit 0,1 % environ. Sa signification est importante à connaître. Il peut être localisé dans une ou deux dérivations seulement. Il traduit alors le plus souvent une ischémie transmurale sévère. Il peut être isolé ou associé à un sous-décalage de ST dans un autre territoire. Il s’agit généralement dans ce cas d’un signe en « miroir ». Il présente une valeur localisatrice certaine, contrairement au sous-décalage de ST et témoigne d’une lésion très serrée de l’artère correspondante (sténose > 90 %) ou d’un spasme de celle-ci. L’existence d’un angor spontané et sa survenue pendant la récupération sont en faveur d’un spasme alors qu’un angor d’effort prédominant et sa survenue pendant l’exercice sont en faveur d’une lésion fixée. Les autres modifications de la repolarisation (U, QX/QT, QT) ont une valeur diagnostique discutée. Les modifications de l’onde R et du complexe QRS n’ont pas de valeur diagnostique. Les modifications de l’onde Q ont, en revanche, une tout autre signification. Leur apparition ou leur augmentation à l’effort se voient habituellement chez les sujets indemnes de lésions coronaires et plutôt sportifs. La disparition ou la diminution de l’onde Q dans les dérivations V5 ou CM5 peut être considérée comme un critère de positivité avec une bonne sensibilité et spécificité. Des auteurs hollandais ont proposé un score basé sur les ondes Q, R et S à l’exercice et obtiennent une excellente précision diagnostique de 87 %. Le score est calculé par la formule suivante utilisant les variations d’amplitude (D) des ondes R, Q, S au repos et à l’effort : on retranche ensuite le delta de Q et de S au delta de R en VF et en V5. On ajoute les deux chiffres ainsi obtenus. La formule s’écrit ainsi : (DR – DQ – DS) en VF + (DR – DQ – DS) en V5. Le score est considéré comme normal si > 5. L’élargissement du QRS enfin, semble être un bon marqueur de l’ischémie myocardique avec une sensibilité de 93 % et une spécificité de 86 %, mais l’aide de l’ordinateur est indispensable pour effectuer une mesure précise. Troubles de conduction à l’effort Troubles de conduction auriculoventriculaires Les troubles de conduction auriculoventriculaire survenant à l’effort sont rares. II peut s’agir soit d’un bloc sinoauriculaire, apparaissant habituellement en période de récupération, soit d’un bloc auriculoventriculaire du deuxième ou troisième degré ; ils peuvent parfois être liés à une ischémie myocardique. Bloc de branche gauche et bloc de branche droit L’apparition d’un bloc de branche à l’effort est, lui aussi, assez rare. Sa signification est discutée. Le bloc de branche gauche survient plus fréquemment que le droit. Il existe une cardiopathie sous-jacente dans environ 50 % des cas. En faveur d’une étiologie ischémique, on retiendra l’existence d’un angor, d’un sous-décalage de ST ou d’un hémibloc de branche avant son apparition, la survenue précoce pendant l’exercice, pour une FC < 125/min. Cependant, le bloc peut apparaître et déclencher une douleur thoracique sans étiologie ischémique. La douleur peut être liée à un asynchronisme de contraction entre les deux ventricules. Hémiblocs de branche L’hémibloc de branche a une signification particulière. En dehors des cas où le trouble de conduction peut être rapporté à une cause iatrogène (antiarythmique de classe Ic, par exemple), l’étiologie ischémique est la plus fréquente avec plusieurs caractéristiques : - la première est que l’hémibloc a une forte valeur localisatrice : tronc de la coronaire gauche ou interventriculaire proximale en cas d’hémibloc antérieur gauche, coronaire droite ou circonflexe en cas d’hémibloc postérieur gauche. Les lésions tritronculaires sont cependant fréquentes dans cette dernière éventualité ; - la deuxième est que les lésions sont très sévères, proximales et serrées (fréquente association avec un sus-décalage de ST, lésions supérieures à 90 % à la coronarographie). La survenue du trouble de conduction peut être trompeur, en masquant le sous-décalage de ST ; - enfin, le trouble de conduction ne se reproduit plus après revascularisation. Les troubles de conduction sont parfois très localisés sur une ou deux dérivations et peuvent avoir la même signification. Troubles du rythme Les troubles du rythme supraventriculaires et ventriculaires sont fréquents à l’exercice. Ils n’ont pas de valeur diagnostique, mais ils aggravent le pronostic, surtout lorsqu’ils surviennent en récupération.   Interprétation des résultats Plusieurs types d’interprétation sont pratiqués. L’analyse catégorielle Elle est la plus souvent pratiquée. Elle consiste à classer le test en positif ou négatif suivant que le sous-décalage de ST atteint où n’atteint pas la valeur donnée plus haut. Dans l’analyse catégorielle, il existe un certain nombre de faux positifs (comparativement à la coronarographie : sous-décalage de ST mais coronaires normales) où de faux négatifs (pas de sous-décalage de ST alors qu’il existe des lésions coronaires). On détermine alors la spécificité (reconnaître les sujets normaux) et la sensibilité (reconnaître les sujets coronariens) ainsi que la valeur prédictive positive ou négative de l’examen. Lorsque le critère choisi n’est pas atteint (ou qu’il est limite), la réponse « sage » est généralement de répondre « test litigieux » pour éviter de classer le patient dans l’une ou l’autre catégorie. C’est là la limite de ce type d’analyse catégorielle. Or, l’ischémie myocardique ne répond pas à la loi du tout ou rien. On sait, en effet, que tous les degrés d’ischémie sont possibles, de l’ischémie la plus légère à la plus sévère. L’ischémie est directement proportionnelle à la sévérité des lésions, au nombre de troncs atteints, à la pression intraventriculaire télédiastolique du ventricule gauche (altération de la fonction ventriculaire gauche) et à la pression intramurale ventriculaire (hypertrophie ventriculaire gauche). Il est donc logique que les modifications de la repolarisation soient, elles aussi, proportionnelles à ces facteurs. L’analyse de Bayes Les valeurs de sensibilité et de spécificité de l’analyse des variations du segment ST sont très variables suivant les équipes, comme l’ont montré les métaanalyses. Une explication est donnée par la différence de recrutement selon les laboratoires. En effet, la valeur prédictive du test est fonction, suivant le théorème de Bayes, de la probabilité existant avant l’examen. Cette probabilité est a priori la prévalence de la maladie, c’est-à-dire le pourcentage de patients atteints par la maladie dans la population étudiée. La prévalence de la maladie coronarienne peut être estimée à partir de l’interrogatoire. Après avoir noté l’âge et le sexe du patient, la plainte du malade est classée en angor typique, douleur atypique ou douleur non angineuse. Diamond et Forrester ont publié en 1979 des tables permettant d’apprécier la probabilité a priori. Ces données nord-américaines peuvent s’appliquer sans trop d’erreur aux populations européennes. L’analyse multivariée L’analyse multivariée et l’utilisation de scores ont montré leur supériorité quant à la précision diagnostique et à l’évaluation du pronostic. La probabilité de lésions coronaires sévères ou la prédiction de mortalité sont fondées sur des équations de régression où la probabilité estimée entre 0 et 1 est égale à : 1/1 (1 + e-(a+bx+cy…)), où a = intercepte, b et c sont des coefficients, et x et y des variables. Les variables sont cliniques (angor, douleur pendant l’examen, profil de PA et de FC, diabète, hypercholestérolémie, tabagisme, etc.) ou ECG (décalage de ST, ST/FC). Ces calculs de probabilité permettent de classer les patients en risque faible (< 30 %), intermédiaire, ou élevé (> 70 %) et d’ajuster la stratégie thérapeutique en fonction de ces résultats. Scores L’utilisation des scores détermine le pronostic mais aussi le diagnostic chez les patients coronariens. Ils permettent de classer simplement et rapidement les patients en trois groupes : à risque faible, intermédiaire ou élevé ; plus le risque est élevé, plus la probabilité de l’existence de lésions coronaires est forte. La plupart des scores intègrent aux données de l’exercice l’histoire clinique, la probabilité prétest et les résultats des nouveaux critères. Ils permettent ainsi d’avoir une analyse multivariée avec des valeurs de sensibilité et de spécificité égales, voire supérieurs aux autres techniques non invasives (tableau). Lorsque le patient est classé dans le groupe à risque élevé, une coronarographie peut être envisagée directement ; lorsqu’il classé dans le groupe à risque intermédiaire, une autre technique non invasive (échographie de stress, scintigraphie myocardique) est alors utile ; dans le groupe à faible risque seule une surveillance s’impose. Conclusion   Le test d’effort reste l’examen complémentaire à demander en première intention chez un diabétique âgé de plus de 35 ans présentant au moins un autre facteur de risque majeur. Sa valeur diagnostique, même si quelques études complémentaires sont nécessaires chez le diabétique, a été considérablement améliorée par l’analyse multivariée et notamment l’utilisation des scores. Il permet aussi d’établir un pronostic sur la simple capacité physique et ce, quelle que soit la pathologie associée. L’auteur n’ a pas déclaré de conflit d’intérêts.