Faut-il mesurer la pression artérielle en dehors du cabinet médical ? Apports de l’automesure et de la MAPA

Considérant ces quatre interrogations, leur état d’évaluation en est à des stades différents et nous n’aborderons que des points particuliers concernant certaines de ces questions. Notamment, nous n’aborderons pas la fiabilité des techniques disponibles qui fait l’objet de recommandations spécifiques précisant, entre autres, que les appareils disponibles doivent être évalués par des comités indépendants et satisfaire à un certain nombre de critères.   Apports de l’automesure et de la MAPA dans l’évaluation du diagnostic (encadré 1) Si l’automesure et la MAPA permettent de mieux apprécier le statut tensionnel d’un patient en termes de moyenne de pression artérielle sur 24 heures, elles permettent d’identifier deux formes particulières d’hypertension qui ne sont pas sans poser des problèmes dans la pratique : l’hypertension blouse blanche et l’hypertension artérielle masquée.   L’hypertension artérielle blouse blanche (encadré 2) Le concept d’hypertension blouse blanche, repose sur la constatation que certains patients ont une pression artérielle élevée en présence d’un médecin alors qu’elle est normale en dehors d’un environnement médical. La mesure de la pression artérielle par des infirmières ou du personnel non médical, spécialement formé, semble réduire mais sans l’annuler. L’existence d’une hypertension artérielle blouse blanche ne peut donc être détectée que par l’automesure ou la mesure ambulatoire de pression artérielle. Paradoxalement, il n’a pas été mis en évidence de facteur prédisposant ou de type de personnalité particulier, voire de données biologiques ou physiologiques, qui puissent prédire l’existence d’une hypertension blouse blanche. Certains sujets sont même surpris de s’entendre dire qu’ils ont une authentique hypertension blouse blanche, alors qu’ils ne se sentent aucunement « stressés » en présence du médecin. La définition de l’hypertension blouse blanche est variable suivant les auteurs. En France, elle est définie par une PAS supérieure ou égale à 140 mmHg et/ou une PAD supérieure ou égale à 90 mmHg au cabinet médical lors de mesures répétées. La PA mesurée par automesure ou MAPA, en dehors du cabinet médical, est < 135/85 mmHg. Valeur pronostique. Initialement, cette condition a été considérée comme bénigne, mais il existe dorénavant plusieurs éléments indiquant que le pronostic d’un patient ayant une hypertension blouse blanche pourrait être intermédiaire entre celui d’un normotendu et celui d’un hypertendu. Ainsi, de nombreuses études ont clairement montré que les patients ayant une hypertension artérielle persistante, c’est-à-dire enregistrée chez le médecin et en dehors du cabinet médical, ont un moins bon pronostic que les patients ayant une hypertension artérielle blouse blanche. Le nombre d’études ayant comparé le pronostic de patients ayant une hypertension blouse blanche à des normontendus est faible, et leurs résultats ne sont pas concordants : si quatre études ont montré un pronostic similaire entre ces deux populations, une cinquième a montré un moins bon pronostic chez les hypertendus blouse blanche comparativement aux normotendus. De grandes études prospectives spécifiques sont donc nécessaires pour mieux juger du pronostic des patients ayant une hypertension blouse blanche. Traiter ou ne pas traiter ? La plupart des recommandations pour la prise en charge des patients ayant une hypertension blouse blanche reposent sur l’attitude du Wait and See du fait des éléments suivants : • le pronostic de l’hypertension artérielle blouse blanche n’apparaît pas très différent de celui de la normotension ; • proposer un traitement à ce type de patient expose à l’inefficacité (ils gardent une hypertension blouse blanche malgré le traitement) et, par ailleurs, à une attitude délétère avec un risque d’hypotension et de symptômes en orthostatisme. Inversement, certains auteurs proposent une prise en charge thérapeutique sur les éléments suivants : • toutes les études épidémiologiques sont fondées sur la mesure de la pression artérielle effectuée par le médecin à son cabinet ; ces chiffres sont corrélés au risque cardiovasculaire ultérieur ; • dans tous les essais thérapeutiques contrôlés ayant validé le bien-fondé de la thérapeutique de l’hypertension artérielle, les mesures de référence pour la prise en charge sont celles qui ont été effectuées par le médecin ; • dans certaines études épidémiologiques, notamment l’étude de Tecumseh, il a été montré que les patients ayant une hypertension blouse blanche n’avaient pas les mêmes caractéristiques physiologiques (notamment en termes de résistances artérielles périphériques et de résistance à l’insuline) que les patients normotendus auxquels ils ne peuvent donc être assimilés. En France, les mesures de prise en charge usuellement proposées pour ce type de patients sont les suivantes : • une attention particulière doit être portée à la recherche d’une atteinte d’un organe cible, ce qui justifierait alors la mise en route d’un traitement ; • les facteurs de risque associés doivent être évalués et pris en charge spécifiquement ; • une mesure ambulatoire ou un contrôle selon une procédure validée d’automesure (« règle des 3 ») doit être effectuée tous les ans chez ces patients afin de dépister le passage éventuel à une hypertension artérielle persistante. L’hypertension artérielle masquée (encadré 3) Définition. Les patients dont la PA mesurée au cabinet par leur médecin est normale, alors que l’automesure tensionnelle à domicile et/ou la MAPA montre des valeurs élevées, ont un statut d’hypertension artérielle masquée. Quelques travaux ont indiqué que l’abus d’alcool, le tabagisme, la caféine et le manque d’activité physique étaient des facteurs corrélés à la présence d’une hypertension masquée. Valeur pronostique. Plusieurs études, dont l’étude SHEAF (Self-Measurement of Blood Pressure at Home in the Elderly: Assessment and Follow-up), évaluant spécifiquement l’apport de l’automesure, démontrent que ce type de patients a un pronostic cardiovasculaire plus péjoratif que celui des patients normotendus au cabinet et à domicile et que ceux ayant un effet blouse blanche (normotendus à domicile avec une hypertension artérielle au cabinet). La prévalence de l’hypertension artérielle masquée est difficile à établir et semble variable selon les études : elle est ainsi chiffrée comme pouvant affecter de 8 à 49 % des sujets d’une population générale, d’après une analyse de Palatini publiée en 2004. La prévalence de l’hypertension masquée dépend du nombre de mesures de pression artérielle effectuées. Les causes et implications de cette condition clinique ne sont actuellement pas déterminées. Ohkubo T, Kikuya M, Metoki H et al. Prognosis of “masked” hypertension and “white-coat” hypertension detected by 24-h ambulatory blood pressure monitoring: 10-year follow-up from the Ohasama study. J Am Coll Cardiol 2005 ; 46 : 508-15.   Apports de l’automesure et de la MAPA à l’évaluation du pronostic (encadré 4) De nombreuses études ont permis de démontrer que l’automesure et/ou la MAPA apportent non seulement des éléments pronostiques complémentaires à ceux fournis par la mesure usuelle au cabinet, mais que ces deux techniques permettent une meilleure appréciation du pronostic d’un patient que ne le permet la mesure usuelle de la PA. Cependant, les éléments corrélés de façon concordante au pronostic dans la plupart des études sont peu nombreux.   PA des 24 heures Dans de nombreux travaux, la PA des 24 heures est apparue comme mieux corrélée à l’atteinte d’un organe cible (notamment à l’existence d’une hypertrophie ventriculaire gauche) et comme mieux corrélée au pronostic que la mesure occasionnelle effectuée par le médecin. Chez le patient âgé, c’est la PAS des 24 heures, et non la pression diastolique, qui est corrélée au pronostic. La valeur pronostique fournie par la mesure ambulatoire des 24 heures persiste même chez les patients recevant un traitement antihypertenseur.   La différence de PA entre le jour et la nuit La différence de PA entre le jour et la nuit a, depuis les travaux de Verdecchia, été considérée comme un élément pronostique permettant de différencier des patients de plus mauvais pronostic (les non dippers ou patients dont la PA nocturne ne diminue pas ou diminue de moins de 10 % par rapport à la PA diurne). Le travail de Verdecchia a, par ailleurs, semblé être validé par une analyse fournie par l’étude SYST-EUR (SYSTolic hypertension in EURope) où il est apparu, chez des patients âgés ayant une hypertension artérielle systolique isolée, que pour toute augmentation de 10 % du rapport PA nocturne/PA diurne, le risque d’événements cardiovasculaires augmentait de 41 % et cela, de façon indépendante de la valeur de la PA des 24 heures. Cependant, plusieurs travaux récents, notamment ceux de Björklund et Khattar, n’ont pas confirmé cette notion et tendent à la remettre en cause. Par ailleurs, dans l’étude SAMPLE (Study on Ambulatory Monitoring of Pressure and Lisinopril Evaluation), la valeur de la PA nocturne n’a pas amélioré la prédictibilité de la régression de l’hypertrophie ventriculaire gauche fournie par la moyenne de pression des 24 heures. Enfin, dans l’étude d’Ohasama, la valeur moyenne de la PA diurne était un élément prédictif de la mortalité nettement plus puissant que la valeur nocturne. De ce fait, en 2005, l’apport de la valeur de PA nocturne et de son rapport avec la PA diurne est mal établi. Il est possible que les conclusions divergentes des études soient en relation avec la difficulté à relier la pression dite nocturne avec la pression artérielle de sommeil, c’est-à-dire de la difficulté encore actuelle à différencier les non dippers des insomniaques.   La pression pulsée ambulatoire L’apport de l’évaluation de la pression pulsée enregistrée sur 24 heures a aussi été analysé en termes de corrélation au pronostic des patients hypertendus. Les travaux actuellement disponibles sont encore discordants pour conclure à l’existence d’une relation simple entre pression pulsée des 24 heures et pronostic cardiovasculaire. Ainsi, si Björklund retrouve une relation, celle-ci ne concerne que la pression pulsée diurne ; de même, si Khattar retrouve aussi une relation, celle-ci est affirmée pour les patients âgés et concerne tant la pression pulsé diurne que nocturne, mais cette relation n’est pas mise en évidence chez les patients jeunes.   La variabilité de la PA En termes de variabilité de la PA, évaluée par les déviations standard, les études ne sont pas concordantes pour affirmer qu’il existe une relation puissante entre ce paramètre et le pronostic cardiovasculaire. La PA est un paramètre hémodynamique très labile : elle varie de battement cardiaque à battement cardiaque, du matin au soir, du printemps à l’hiver, du repos à la veille et de la position assise à la position debout.   Implications pratiques Ainsi, en termes d’évaluation du pronostic, le seul élément important en 2005 est la valeur moyenne de la PA des 24 heures. Le paradoxe d’une telle conclusion est de reconnaître que les techniques de mesure de PA en dehors du cabinet médical apportent donc un complément en termes d’évaluation du pronostic par la simple multiplication des mesures. Cette appréciation est valide, en attendant que des données de plus grande puissance permettent de mieux évaluer les divers composants de la MAPA. Dans la pratique, c’est donc la PA moyenne des 24 heures qui devrait servir pour la décision thérapeutique. Enfin, si les informations fournies par la MAPA ne sont pas toutes correctement reliées au pronostic du patient, quelles doivent être les exigences requises quant à l’effet d’un traitement sur la mesure ambulatoire de pression artérielle ? Le traitement doit-il seulement diminuer la PA moyenne des 24 heures ou doit-il aussi influer sur d’autres paramètres recueillis par mesure ambulatoire ? Et dans ce cas, sur lesquels : la PA nocturne, la charge tensionnelle, la variabilité tensionnelle, etc. ?   Apport de la mesure de la PA en dehors du cabinet médical à la thérapeutique (encadré 5) Concernant cette question, deux éléments principaux peuvent être distingués. Un traitement instauré sur les mesures de PA recueillies en dehors du cabinet médical apporte-t-il un bénéfice supplémentaire par rapport à un traitement débuté d’après les mesures recueillies au cabinet médical ? En d’autres termes, l’élimination des sujets ayant une hypertension blouse blanche et l’inclusion des patients ayant une hypertension artérielle masquée dans la prise en charge pharmacologique de l’hypertension artérielle permettent-elles d’améliorer le bénéfice du traitement ? Il est encore impossible de répondre à cette question et des études spécifiques sont en cours pour évaluer la réponse à cette interrogation comme l’étude HOMED-BP (Hypertension Objective treatment based on Measurement by Electrical Devices of BP), par exemple. Le contrôle régulier des chiffres tensionnels en dehors du cabinet médical par l’automesure ou la MAPA permet-il d’obtenir un meilleur contrôle des chiffres tensionnels ? En la matière, les résultats de plusieurs essais déjà disponibles plaident pour une réponse favorable. Ainsi, concernant spécifiquement l’automesure, plusieurs études ont évalué l’apport de cette technique au contrôle de la PA et en 2004, Francesco Capuccio et coll. ont proposé une métaanalyse des résultats de ces études dans le British Medical Journal. L’objectif de cette métaanalyse était de comparer les proportions de patients atteignant les objectifs tensionnels selon que le traitement était ajusté par la mesure de la PA au domicile (par automesure) ou par la mesure effectuée par un médecin au cabinet médical. Pour effectuer cette métaanalyse, les auteurs ont colligé des études dans plusieurs bases de données (Medline, Cochrane, etc.), ce qui leur a permis de retenir 18 essais thérapeutiques ayant inclus un total de 1 359 patients dans des groupes de mesure de PA au domicile et 1 355 patients dans les groupes témoins. Le suivi de ces essais variait de 2 à 36 mois. Les résultats principaux de ce travail ont montré que : • la PAS a été davantage abaissée chez les patients ayant eu une évaluation de leur PA au domicile que dans les groupes témoins ; • la PAD a été davantage abaissée chez les patients ayant eu une évaluation de leur PA au domicile que dans les groupes témoins ; • la PA moyenne a été davantage abaissée chez les patients ayant eu une évaluation de leur PA au domicile que dans les groupes témoins) ; • la proportion de patients ayant atteint l’objectif assigné de PA a été plus importante chez les patients ayant eu une évaluation de leur PA au domicile que dans les groupes témoins. Les auteurs ont conclu leur travail en indiquant que, chez les hypertendus, le fait de mesurer la PA au domicile est associé à une plus grande atteinte des objectifs thérapeutiques et à un abaissement supérieur de la PA que lorsque la surveillance de celle-ci n’est effectuée qu’au cabinet du médecin, par ce dernier.   Automesure et/ou MAPA : chez qui ? (encadré 4) En 2005, il est établi que les techniques d’automesure et de MAPA peuvent permettre de corriger certaines erreurs d’appréciation du statut tensionnel par excès (hypertension artérielle blouse blanche) ou par défaut (hypertension artérielle masquée) et qu’elles peuvent fournir des indications pronostiques complémentaires à celles fournies par la mesure effectuée au cabinet médical par le médecin. De ces principaux éléments, et tout en sachant que de nombreuses questions demeurent non résolues, il résulte des propositions pour l’utilisation de ces techniques. Afin d’éviter les erreurs de diagnostic par excès, et bien qu’il ne soit pas encore parfaitement établi qu’un patient ayant une hypertension blouse blanche ne tire pas bénéfice d’un traitement pharmacologique, les mesures de PA en dehors du cabinet médical pourraient être ou devraient être proposées dans la prise en charge initiale des patients ayant des chiffres tensionnels élevés, mais en deçà des valeurs justifiant d’emblée une prise en charge (donc chez les patients ayant une PA < 180 et/ou < 110 mmHg) et dont le bilan clinique indique la possibilité d’une hypertension blouse blanche, notamment lorsqu’il n’y a pas d’atteinte des organes cibles. La principale mesure alors proposée chez un patient ayant une hypertension blouse blanche est la prise en charge des facteurs de risque associés et la surveillance annuelle de la PA par une technique de mesure en dehors du cabinet afin de vérifier que son hypertension artérielle ne devienne pas persistante. Afin d’éviter les erreurs de diagnostic par défaut, et bien qu’il ne soit pas encore parfaitement établi qu’un patient ayant une hypertension masquée tire un bénéfice d’un traitement pharmacologique, les mesures de PA en dehors du cabinet médical pourraient être ou devraient être proposées dans la prise en charge de patients ayant une atteinte d’organes cibles (rétinopathie hypertensive, hypertrophie ventriculaire gauche, anomalies cérébrales, insuffisance rénale, etc.) alors que leur PA mesurée au cabinet est normale. En cas de mise en évidence d’une hypertension artérielle masquée, et bien que cette attitude ne soit pas encore parfaitement validée, il paraît raisonnable de proposer un traitement pharmacologique et d’en vérifier l’efficacité par une technique de surveillance de la pression artérielle en dehors du cabinet médical. Par ailleurs, il pourrait être proposé de mesurer la PA en dehors du cabinet médical chez le sujet > 65 ans, chez qui la fréquence de l’effet blouse blanche semble plus importante et afin de vérifier l’absence de périodes d’hypotension importante sur le nycthémère, du fait d’une plus grande variabilité des chiffres tensionnels avec l’âge. Deux autres situations générales peuvent aussi être envisagées : • le bilan d’une hypertension artérielle paraissant résistante afin d’en déterminer la raison et l’absence d’effet blouse blanche, • l’évaluation de l’efficacité thérapeutique chez des patients hypertendus ayant un effet blouse blanche surajouté. De même que deux situations plus particulières : • le patient ayant une dysautonomie afin de rechercher une variabilité tensionnelle avec parfois d’importantes poussées tensionnelles ; • le patient ayant un syndrome d’apnée du sommeil chez qui l’hypertension artérielle est plus fréquente et potentiellement masquée. Enfin, du fait d’une amélioration du contrôle tensionnel permis par cette méthode, l’utilisation de l’automesure devrait être encouragée chez des patients spécialement éduqués pour une telle pratique. Une étude récente faisant la synthèse des données acquises concernant les deux grandes méthodes de mesure de la PA en dehors du cabinet médical indique que la MAPA paraît préférable pour le diagnostic initial de l’hypertension artérielle et l’évaluation de son pronostic et l’automesure paraît plus utile pour la surveillance au long cours des hypertendus.