Fibrillation atriale et insuffisance cardiaque - Quel traitement pour un couple bien singulier ?

La FA est la plus fréquente des tachycardies. Plus de neuf millions d’européens présenteront une FA en 2020 en raison d’une incidence croissante liée au vieillissement de la population. En effet, sa prévalence augmente avec l’âge : rare chez le sujet jeune, elle atteint 5 % de la population des sujets de plus de 65 ans et 9 % de ceux de plus de 80 ans. Cette augmentation de la prévalence liée à l’âge est en réalité due à l’augmentation parallèle des cardiopathies associées qui favorisent le risque de fibrillation atriale. Le risque de FA augmente de 4,5 à 5,9 fois en cas d’IC. Avec l’augmentation de la sévérité de l’IC, le risque de FA augmente de < 5 % chez les patients en classe I NYHA à presque 50 % chez ceux de la classe IV (figure). De plus l’IC est un facteur de risque indépendant de progression de la FA paroxystique vers la FA permanente. FA et IC, qui surviennent volontiers chez les mêmes patients, représentent un facteur d’augmentation du risque de mortalité l’une pour l’autre. La survenue d’une FA double presque le risque de décès par rapport à une population appariée pour l’âge et le sexe et la survenue d’une IC confère un taux de mortalité de 4 à 8 fois supérieur à celui de la population générale au même âge. Fibrillation atriale et insuffisance cardiaque : épidémiologie. La FA compliquée d’insuffisance cardiaque Le passage en FA est la première cause de décompensation cardiaque du sujet âgé à fonction systolique préservée. Ces sujets ont une insuffisance cardiaque diastolique avec des troubles de la relaxation du ventricule gauche, incapable de se laisser distendre et de se remplir pendant la diastole. La perte de la systole atriale lors du passage en FA ainsi que la tachycardie (et à un moindre degré, l’irrégularité des cycles cardiaques) sont à l’origine d’une insuffisance cardiaque aiguë. Cette dysfonction est la cause principale de l’insuffisance cardiaque chez plus de la moitié des patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique. Le diagnostic de l’insuffisance cardiaque diastolique aiguë est fondé sur l’association de signes d’insuffisance cardiaque, d’une fonction systolique du ventricule gauche normale ou subnormale et d’une dysfonction diastolique. Il repose sur l’échocardiographie dont les critères diagnostiques ont été actualisés par une conférence de consensus récente. Le passage en FA peut être la cause d’une insuffisance cardiaque par altération de la fonction systolique. L’insuffisance cardiaque peut survenir chez un sujet indemne jusqu’alors de cardiopathie et chez lequel est apparue une arythmie rapide qui dure depuis plusieurs jours. Cette tachyarythmie est responsable d’une véritable « cardiomyopathie rythmique». Plus de 25 % des sujets en arythmie sont asymptomatiques, et la complication sous forme d’IC s’avère alors la seule manifestation clinique. Ce diagnostic est cependant difficile à poser avec certitude lorsque le patient est vu pour la première fois en arythmie et en insuffisance cardiaque. Seule la normalisation de la fonction systolique après retour en rythme sinusal permet d’affirmer le diagnostic a posteriori. En effet, s’il s’agit bien d’une cardiomyopathie rythmique, l’amélioration de la fonction ventriculaire gauche qui suit la restauration d’un rythme sinusal est progressive, la normalisation de la fonction ventriculaire gauche pouvant parfois n’être observée qu’après plusieurs mois. Il faut par ailleurs s’assurer qu’il n’existe pas d’autre cause d’atteinte de la fonction systolique comme une cardiopathie ischémique retrouvée chez au moins 10 % des sujets en FA. L’insuffisance cardiaque compliquée de FA Approximativement, la moitié des patients en IC a une fonction VG préservée : il s’agit de patients plus âgés, plus volontiers féminins et hypertendus chez lesquels la FA est encore plus fréquente. C’est en effet la cardiopathie hypertensive qui est aujourd’hui la cause de ce trouble du rythme la plus fréquemment retrouvée, loin devant les autres cardiopathies et l’hyperthyroïdie. Dans l’évolution naturelle des cardiopathies, l’apparition d’une FA est une complication fréquente : 20 à 50 % des sujets qui ont une cardiomyopathie dilatée évoluée ou une cardiopathie valvulaire ancienne risquent de développer une FA. En fait, toute cardiopathie, en entraînant un retentissement sur les oreillettes, peut être la cause de FA. Ces patients ont toutes les raisons de développer une arythmie supra ventriculaire (et ventriculaire) en raison d’un automatisme exagéré, de postdépolarisations précoces, favorisées par des troubles électrolytiques, la prise de certains médicaments et des troubles d’origine ischémique, et surtout bien sûr de phénomènes de réentrées, car tous les facteurs nécessaires à la survenue de réentrées sont présents en cas de cardiopathie : - Le substrat est lié à la dysfonction ventriculaire gauche responsable d’un étirement et d’une hypertrophie des fibres myocardiques par augmentation des pressions, d’une ischémie aiguë ou chronique, de phénomènes de nécrose et surtout d’une fibrose cellulaire, généralement peu réversible. - La gâchette est liée à des troubles hormonaux comme la diminution du tonus vagal, l’augmentation de l’activité du système rénine angiotensine, l’élévation du taux d’angiotensine II, les troubles électrolytiques (hypo ou hyperkaliémie, hypo ou hypermagnésémie) et l’augmentation du taux des catécholamines avec hyper innervation atriale sympathique. - Les facteurs favorisants sont nombreux comme la prise d’anti-arythmiques de classe I (dont on sait la classique contreindication) avec risque d’effets arythmogènes, d’inotropes (dopamine, enoximone, digitaliques), de diurétiques avec un risque d’hypokaliémie ou des vasodilatateurs. Prévention des accidents vasculaires cérébraux Dans l’étude Framingham Heart Study, la fibrillation atriale multiple le risque d’accidents vasculaires cérébraux par 4,8 et le risque d’insuffisance cardiaque par 4,3. La fibrillation atriale, qui survient en cas d’insuffisance cardiaque, double presque le risque d’accident vasculaire chez les hommes et le triple presque chez les femmes. La stratification du risque embolique et les recommandations thérapeutiques pour le traitement de la fibrillation atriale étaient basés sur l’index CHADS II (C pour Congestive Heart Failure, H pour hypertension, A pour âge, D pour diabète et SII pour stroke (accident vasculaire, score de 2) jusqu’au dernier congrès de l’ESC 2010*. L’insuffisance cardiaque et une fraction d’éjection inférieure ou égale à 35 % sont considérées comme un facteur de risque modéré pour les accidents thromboemboliques. En présence d’un score CHADS égal à 1, en l’occurrence en présence d’un facteur de risque modéré, le traitement proposé peut s’adresser soit aux anticoagulants (anti-vitaminiques K) soit à l’aspirine. C’est à partir d’un score CHADS ≥ 2 qu’un traitement anticoagulant par antivitaminique K est proposé. D’un autre côté, les recommandations actuelles pour le traitement des patients insuffisants cardiaques préconisent chez tous les patients qui présentent une insuffisance cardiaque et une histoire de fibrillation atriale un traitement anti-vitaminique K. Il est du reste fréquent chez ces patients que le score CHADS soit supérieur à 1. Notons enfin que les patients, qui présentent au moins 1 facteur de risque, en l’occurrence la population qui nous intéresse ici, et dans le cas unique où un traitement par AVK ne peut être prescrit, pourraient bénéficier d’une efficacité meilleure de l’association aspirine/clopidogrel par rapport à l’aspirine seule. Ce bénéfice semble lié à une diminution des risques d’AVC au prix toutefois d’une augmentation du risque d’hémorragies majeures (étude ACTIVE A). Contrôle du rythme ou contrôle de la fréquence De nombreux essais randomisés ont évalué la stratégie du contrôle de la fréquence contre celle du contrôle du rythme (PIAF, AFFIRM, RACE, STAF, HOT CAFE, AF-CHF, CAFE-II). En bref, aucune de ces deux stratégies ne se montrent supérieures à l’autre en terme de mortalité. Dans l’étude AFFIRM, la présence d’un rythme sinusal est un facteur prédictif indépendant de survie mais l’utilisation de drogues antiarythmiques est associée à une augmentation du risque de mortalité ; cette observation suggère un bénéfice de l’effet antiarythmique des médicaments aujourd’hui disponibles, bénéfice contrebalancé par leurs effets secondaires. En l’absence de données favorisant clairement une stratégie sur l’autre, il semble raisonnable d’individualiser le traitement en considérant le bénéfice et le risque de chaque stratégie. Notre pratique est d’essayer de donner sa chance au rythme sinusal et plus spécifiquement de contrôler le rythme chez les patients qui présentent soit des épisodes de fibrillation symptomatiques soit un premier épisode de fibrillation atriale persistante ou encore si le contrôle de la fréquence est difficile à obtenir. Contrôle de la fréquence cardiaque Contrôle pharmacologique de la fréquence Le contrôle de la fréquence est particulièrement important chez des patients insuffisants cardiaques pour éviter l’effet hémodynamique négatif d’une tachycardie et pour éventuellement prévenir le développement d’une « cardiomyopathie rythmique ». Le but est d’obtenir une fréquence cardiaque entre 60 et 80/mn au repos et entre 90 à 115 pendant un exercice modéré mais ces paramètres peuvent varier en fonction de l’âge du patient. La digoxine a un effet « limité » sur la fréquence cardiaque quand le tonus sympathique est élevé, par exemple pendant l’exercice, mais continue à avoir un rôle intéressant pour le contrôle de la fréquence chez les patients en insuffisance cardiaque. Capables également de diminuer la mortalité chez l’insuffisant cardiaque, les bêtabloqueurs sont des agents efficaces pour contrôler la cadence cardiaque. Ils peuvent être proposés en cas d’IC mais ne doivent être initiés qu’à faible dose suivie par une augmentation graduelle car leurs effets inotropes négatifs peuvent bien sûr avoir un effet délétère. L’association digoxine-bêtabloquant peut être plus efficace que celle d’un seul des deux agents isolés. Les calciums bloqueurs nondihydropyridine comme le vérapamil et le diltiazem peuvent induire ou aggraver l’insuffisance cardiaque chez les patients avec une fraction d’éjection basse à cause de leurs effets inotropes négatifs. Ils doivent être évités pour contrôler la cadence cardiaque chez des patients en insuffisance cardiaque avec une fonction ventriculaire gauche déprimée mais on ne sait pas grand-chose de leur usage en cas de fonction VG préservée (voir les recommandations de l’HFSA). Contrôle non pharmacologique de la fréquence L’ablation par cathéter de la jonction auriculo-ventriculaire avec implantation d’un pacemaker reste aujourd’hui une indication limitée. Les limitations de cette procédure tiennent au fait qu’elle nécessite la poursuite du traitement anticoagulant, qu’elle induit éventuellement la dépendance du stimulateur cardiaque mais un asynchronisme auriculoventriculaire, et un asynchronisme d’activation ventriculaire lié à la stimulation ventriculaire droite qui peut s’avérer délétère chez certains patients. Pour atténuer les effets néfastes de la stimulation ventriculaire droite, on a pu proposer récemment d’implanter une stimulation de resynchronisation biventriculaire avec un certain succès sur les dimensions ventriculaires, la fraction d’éjection, la classe fonctionnelle et la qualité de vie. On peut toutefois se poser la question de savoir s’il est préférable de mettre en place un système de stimulation biventriculaire après ablation de la jonction auriculoventriculaire chez les patients en fibrillation atriale et en insuffisance cardiaque ou s’il vaut mieux essayer de restaurer le rythme sinusal. Une seule étude a essayé de comparer les deux approches jusqu’à présent (l’étude PABA CHF). Ce travail préliminaire a montré la supériorité de l’ablation de la fibrillation atriale sur l’ablation du noeud AV accompagné d’une stimulation biventriculaire, en ce qui concerne la qualité de vie, la capacité fonctionnelle et la fonction ventriculaire gauche. Il est à l’évidence beaucoup trop tôt pour conclure sur des données aussi légères et avec un suivi aussi court. Contrôle du rythme cardiaque Contrôle du rythme cardiaque par les médicaments anti-arythmiques On le sait depuis plus de 20 ans, les médicaments anti-arythmiques (AA) de classe I peuvent être dangereux et augmenter la mortalité chez les patients qui présentent une anomalie cardiaque structurelle et plus particulièrement une insuffisance cardiaque dans laquelle ils sont contre-indiqués. L’amiodarone est aujourd’hui, dans ce contexte, l’agent pharmacologique le plus efficace pour maintenir le rythme sinusal. Il ralentit aussi la fréquence ventriculaire pendant les épisodes de fibrillation. L’étude récente CHF STAT, que l’on peut schématiquement comparer à AFFIRM chez l’insuffisant cardiaque, a démontré que l’amiodarone n’augmentait pas la mortalité chez les patients en insuffisance cardiaque et que ce médicament pouvait être débuté avec sécurité chez les patients ambulatoires. Il faut toutefois noter que dans l’étude préalable SCD-HeFT qui comparait médications et défibrillateurs, une analyse en sousgroupe a montré que l’amiodarone était associée à une mortalité plus élevée dans le sous-groupe avec une insuffisance cardiaque de classe III. Il n’empêche que ce médicament est le médicament anti-arythmique de choix aujourd’hui mais que son utilisation est limitée par les effets secondaires classiques bien connus de tous. Les recommandations récentes sur le traitement de la fibrillation atriale proposent également l’utilisation du dofétilide, un anti-arythmique de classe III qui n’est pas commercialisé en Europe. Contrôle du rythme cardiaque par l’ablation de la FA L’ablation directe de la fibrillation atriale s’est développée rapidement ces dix dernières années et il est possible aujourd’hui de maintenir le rythme sinusal chez plus de 80 % des patients qui présentent une fibrillation atriale paroxystique sur coeur apparemment sain. Il faut cependant garder à l’esprit que ces taux de succès très élevés ne peuvent être extrapolés au patient en insuffisance cardiaque chez lequel on doit s’attendre à des procédures plus complexes et à des taux de succès plus bas comme du reste pour les autres traitements dans ce contexte. En effet, le remodelage atrial, la fibrose, la diminution de la fonction ventriculaire gauche, le type persistant de la fibrillation atriale et un âge avancé ont été clairement stigmatisés comme facteurs influençant négativement le résultat de l’ablation de la fibrillation atriale. Il n’en est pas moins vrai qu’une amélioration de la fonction ventriculaire gauche, une augmentation de la capacité d’effort et une amélioration de la qualité de vie après ablation par cathéter a été mise en évidence dans plusieurs études chez les patients en insuffisance cardiaque. Bien que ces données soient encore éparses et qu’elles émanent de centres particulièrement expérimentés, elles sont prometteuses même si l’on doit s’attendre à un risque de complications plus élevé. Suivant les recommandations actuelles, l’ablation par cathéter de la fibrillation atriale chez les patients en insuffisance cardiaque ou avec une fraction d’éjection diminuée doit être proposée dans des cas particulièrement bien sélectionnés après un échec d’au moins un anti-arythmique. L’ablation chirurgicale de la fibrillation atriale est considérée comme une procédure concomitante chez les patients qui bénéficient d’une chirurgie cardiaque pour d’autres raisons comme la chirurgie de la valve mitrale. Elle peut être considérée chez certains patients chez lesquels une ou plusieurs tentatives d’ablation par cathéter s’est avérée inefficace ou s’ils ne sont pas candidats à une telle procédure même si les données chez les patients avec une fonction ventriculaire gauche sont aujourd’hui très limitées. Les nouvelles stratégies Nouvelles stratégies de prévention thromboembolique Dans un futur proche, nous devrions pouvoir proposer à nos patients des nouvelles molécules anti-thrombotiques, tels les inhibiteurs directs de la thrombine, qui aujourd’hui n’ont pas encore obtenu l’indication « fibrillation atriale ». Dans l’étude RELY, le dabigatran a fait la preuve de son efficacité comparable à celle de la warfarine à la dose de 110 mg x 2 et est supérieur à la warfarine à la dose de 150 mg x 2. Parallèlement à cela se développe un certain nombre de stratégies non médicamenteuses qui font appel à des fermetures de l’auricule par voie percutanée. Les thrombus qui se forment lors d’une FA non rhumatismale sont localisés dans plus de 80 % des cas dans l’auricule gauche. L’occlusion percutanée de l’auricule gauche, actuellement en cours d’évaluation, offre une alternative potentielle à une anti-coagulation au long cours. Les premiers essais ne se sont pas avérés concluants. Un système récent d’occlusion de l’auricule gauche a été évalué dans l’étude PROTECT AF qui vient d’être présentée en mars 2009 à l’American Collège of Cardiology. Ce système n’était pas inférieur en termes d’accidents vasculaires, de mortalités cardiovasculaires inexpliquées et d’embolies systémiques aux antivitaminiques K. Cependant, un certain nombre de complications de la procédure, plus particulièrement des effusions péricardiques ont été rapportées. Il est trop tôt là encore pour prédire l’avenir de ce type de système conceptuellement intéressant. Nouveaux anti-arythmiques La dronédarone est un analogue de l’amiodarone non iodé avec un profil électro-physiologique similaire. L’étude ATHENA l’a comparé à un placebo sur un objectif primaire composite, la mortalité et l’hospitalisation pour des évènements cardiovasculaires, chez des patients en FA avec un facteur de risque. 81 % des patients avaient plus de 65 ans, 21 % avaient une histoire d’insuffisance cardiaque et 12 % avaient une fraction d’éjection inférieure à 45 %. La dronédarone a diminué l’objectif primaire combiné de 24 % et on a observé une tendance à diminuer la mortalité globale chez les patients qui recevaient le médicament. Il n’en est pas moins vrai que l’étude ANDROMEDA qui était une étude de tolérance de la dronedarone chez les patients en insuffisance cardiaque et avec dysfonction sinusale (en l’absence de tout critère rythmique comme la FA) a été stoppée prématurément pour des raisons de sécurité et à cause d’un excès de mortalité lié à une aggravation de l’insuffisance cardiaque. Il est généralement proposé comme hypothèse que les effets secondaires observés dans ANDROMEDA sont peut-être dus à un arrêt inapproprié des inhibiteurs de l’enzyme de conversion devant une augmentation de la créatinine (habituelle sous dronedarone) chez ces patients. D’autres anti-arythmiques sont toujours en voie de développement et, plus particulièrement, les drogues agissant sélectivement sur l’oreillette. Il est trop tôt pour savoir si ces médications auront un impact ou non sur le traitement de la fibrillation atriale chez l’insuffisant cardiaque. Prévention de la fibrillation atriale dans l’insuffisance cardiaque La relation entre la fibrose atriale et le remodelage électrique due à la fibrillation atriale suggère que des stratégies de prévention agissant sur ce remodelage sont possibles. Si nous pouvons appuyer ce raisonnement sur un certain nombre d’études rétrospectives et de méta-analyses, les données prospectives manquent de sorte qu’il n’y a pas aujourd’hui de recommandation dans le domaine. De plus, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou les bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine et les bêtabloqueurs (ainsi que les statines chez les patients avec une maladie coronaire) font partie intégrante du traitement optimal de l’insuffisance cardiaque. Lorsque l’on considère les résultats de cette upstream-therapy dans les différentes catégories de patients comme les coronariens, les hypertendus ou les insuffisants cardiaques, c’est essentiellement la dernière classe qui semble bénéficier le plus de ce type de traitement en vue de prévenir la fibrillation atriale (et qui tire les résultats des méta-analyses vers le haut). En pratique Un traitement individualisé La fibrillation atriale et l’insuffisance cardiaque représentent une véritable épidémie. Ces deux pathologies sont interconnectées et s’aggravent l’une et l’autre. Bien qu’il soit évident que le rythme sinusal est associé à un taux de survie meilleur chez ces patients, les données qui démontrent un bénéfice en terme de survie de la stratégie du contrôle du rythme par rapport à un contrôle de la fréquence cardiaque manquent cruellement. Le traitement doit donc être individualisé, basé sur les symptômes, les bénéfices et les risques du traitement chez ces patients complexes. Un certain nombre d’avancées pharmacologiques et non pharmacologiques se dessinent et celles qui démontrent une efficacité et une sécurité d’emploi doivent être étudiées dans des grands essais randomisés pour mieux définir leur bénéfice sur la survie, sur la qualité de vie et sur l’insuffisance cardiaque ellemême. Enfin, il existe un rationnel à la prévention de la fibrillation atriale par les moyens pharmacologiques, sans que les données actuelles soient suffisantes pour proposer des recommandations dans le domaine.