Flutter cicatriciel : l'ablation par radiofréquence au cœur du traitement

Les tracés présentés sont ceux d’une patiente de 46 ans. Celle-ci avait bénéficié à l’âge de 30 ans d’une cure chirurgicale de communication inter atriale (CIA). En raison de palpitations, un électrocardiogramme a été réalisé et a constaté la présence d’un flutter atrial dont l’aspect évoque un flutter atypique (figure 1). Figure 1. Aspect de flutter atrial avant l’ablation. Devant la persistance sous traitement médical du flutter atrial, la patiente nous a été adressée pour une ablation par radiofréquence. L’échographie cardiaque transoesophagienne pré-procédure a montré des cavités droites dilatées, un septum interatrial compliant et un auricule gauche libre. Nous avons évoqué chez cette patiente la possibilité d’une macro-réentrée autour de la cicatrice d’atriotomie droite chirurgicale ou de la cicatrice de fermeture de CIA, sans écarter la possibilité d’une origine isthmo-dépendante. Déroulement de l’ablation par radiofréquence L’exploration électrophysiologique confirme le caractère isthmo-dépendant en raison d’un cycle de retour lors de la manœuvre d’entraînement (245 msec) équivalent au cycle spontané (235 ms) (figure 2). Figure 2. La manœuvre d’entraînement par la sonde d’ablation (RF 1-2) au niveau de l’isthme confirme le caractère isthmo-dépendant. Le courant de radiofréquence délivré au niveau de l’isthme cavo-tricuspide a permis l’arrêt du flutter, qui a été précédé d’un allongement progressif du cycle du flutter (figure 3). Après confirmation du bloc bidirectionnel au niveau de l’isthme, une stimulation atriale a permis de déclencher aisément un flutter atrial différent de la tachycardie de départ (figure 4). Figure 3. Arrêt flutter précédé d’un allongement progressif du cycle lors du tir au niveau de l’isthme cavo-tricuspide. Figure 4. Déclenchement d’un autre flutter lors stimulation atriale. On évoque d’emblée dans ce contexte la possibilité d’un flutter cicatriciel. La cartographie conventionnelle de l’oreillette droite a permis d’identifier une zone muette au niveau de la zone médiane de la paroi latérale de l’oreillette droite (correspondant vraisemblablement à la cicatrice de l’incision chirurgicale). Un tir de radiofréquence délivré entre cette zone muette et la veine cave inférieure a permis l’arrêt définitif du flutter (figure 5) qui a été précédé d’un allongement progressif du cycle du flutter. La tachycardie n’était plus inductible en fin de procédure malgré un protocole de stimulation atriale agressive. Figure 5. Le tir de radiofréquence permet l’arrêt définitif du flutter, précédé d’un allongement progressif du cycle du flutter. Discussion Cette patiente a bénéficié de l’ablation de deux tachycardies, la première isthmo-dépendante et la seconde correspondant à une macro-réentrée autour d’une cicatrice d’atriotomie droite (figure 6). L’implication de l’isthme cavotricuspide dans cette tachycardie a été confirmée par manœuvres d’entraînement(1). La cicatrice d’atriotomie droite a été ensuite complétée par une ligne d’ablation par radiofréquence menée jusque dans la veine cave inférieure(2,3,5). Figure 6. Anatomie de l’oreillette droite. Les tirs de radiofréquence ont été délivrés dans l’isthme entre la veine cave inférieure et l’orifice tricuspide et le long d’une ligne latérale de l’oreillette. Le contexte d’une chirurgie cardiaque avec incision atriale doit faire évoquer systématiquement la possibilité d’une macro-réentrée péri-cicatricielle. La procédure d’ablation est la plus souvent aidée dans ce cas par un système de cartographie tridimensionnelle(2), sachant qu’une cartographie conventionnelle peut suffire, tel que cela est le cas pour cette patiente(4). La radiofréquence a permis ici de compléter la cicatrice chirurgicale par une ligne d’ablation jusque dans la veine cave inférieure, empêchant ainsi toute réentrée autour de cette cicatrice.