Focus sur le sujet âgé - Grand angle sur le diabète

Une manifestation combinée Le congrès mondial de cardiologie qui s’est tenu à Barcelone du 2 au 6 septembre dernier se prêtait à tous les superlatifs. Manifestation combinée de la Société européenne de cardiologie (European Society of Cardiology) et de la Fédération mondiale de cardiologie (World Heart Federation), celle-ci a réuni plus de 25 000 participants actifs (médecins) ; délégués de l’industrie et de la presse inclus, le nombre de participants dépassait les 32 000. Sur la planète, seul le congrès de radiologie nord-américain excède ces chiffres, avec approximativement 40 000 participants chaque année. Ce congrès était donc le plus important jamais organisé dans le domaine médical.   Les événements majeurs   Controverse sur les stents actifs Les résultats de deux métaanalyses font apparaître un surcroît d’événements cardiovasculaires et non cardiovasculaires observés à long terme dans des populations traitées par stent actif, ce qui a soulevé une énorme controverse. Pour l’instant, il est certainement prématuré d’apporter des conclusions définitives et il est nécessaire d’obtenir davantage d’informations. À ce titre, les grands registres, tel le registre suédois RIKS-HIA, pourraient apporter une réponse claire sur le sujet. Dans l’attente, peut-être serait-il sage de réserver les stents actifs aux indications dans lesquelles leur efficacité a été formellement démontrée.   Controverse mondiale sur la prise en charge de l’angine de poitrine stable Animée par deux grands ténors de la cardiologie, cette controverse a connu également un fort retentissement, les tenants du traitement médical faisant observer qu’à ce jour, aucun bénéfice en termes d’événements majeurs, décès ou infarctus, n’a été démontré en faveur de l’angioplastie comparativement au traitement médical ou au traitement chirurgical.   Les futures recommandations de l’ESC rendues publiques En particulier les recommandations la Société européenne de cardiologie (ESC) sur la prise en charge de la fibrillation auriculaire, de l’insuffisance cardiaque, sans oublier les syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST, l’hypertension artérielle pulmonaire, la prise en charge des sujets avec arythmies ventriculaires et la prévention de la mort subite, la prise en charge de l’angine de poitrine stable, les indications de pacing et resynchronisation. Ajoutons qu’une première présentation du nouveau document sur la définition de l’infarctus du myocarde a été proposée. La nouvelle définition n’apportera pas de bouleversement mais un raffinement comparativement à celle qui a été publiée en 2000. Le dosage de troponine est indéniablement en passe de devenir le standard pour la définition de l’infarctus y compris après revascularisation instrumentale ou chirurgicale.   Diabète et maladies cardiovasculaires Soulignons que pour la première fois en Europe, une Task Force commune — conduite en collaboration avec la Société européenne de cardiologie et l’Association européenne pour l’étude du diabète (European Association for the Study of Diabetes - EASD) — s’est concentrée sur la prise en charge du diabète et des maladies cardiovasculaires. Cette Task Force publiée prochainement apportera des réponses très précises et concrètes sur la prise en charge du diabète chez les coronariens et celle des maladies cardiovasculaires en particulier athéroscléreuses chez le diabétique. Il s’agit d’un progrès majeur puisqu’il est apparent désormais qu’au moins deux tiers des patients souffrant de maladie coronaire documentée présentent des anomalies du métabolisme glucidique et qu’inversement un très grand nombre de patients vus initialement par le diabétologue manifestent des pathologies athéroscléreuses, asymptomatiques ou déjà connues. Les schémas de prise en charge permettront de mieux contrôler le risque de cette association morbide.   Focus sur le sujet âgé Rappelons que, comme chaque année, le congrès a mis l’accent sur un aspect particulier de la cardiologie. L’année dernière à Stockholm, le thème « cardiopathies et sexe féminin » était à l’honneur. À Barcelone, ce fut celui des cardiopathies du sujet âgé. Il faut admettre que la population, européenne en particulier, vieillit et que la prise en charge des cardiopathies chez les sujets âgés pose souvent problème. Tous les aspects ont été envisagés aussi bien épidémiologiques, diagnostiques que thérapeutiques. On sait que les sujets âgés ont une sensibilité particulière vis-à-vis de certains médicaments, particulièrement à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde, qu’il soit avec ou sans sus-décalage du segment ST. On connaît, en outre, la très grande fréquence des comorbidités comme l’insuffisance rénale et le diabète.   La World Heart Federation, partenaire de l’ESC Impossible de faire l’impasse sur la World Heart Federation (WHF) qui était donc le partenaire de la Société européenne de cardiologie en 2006. Le précédent congrès combiné avait eu lieu en 1994 à Berlin. Déjà à l’époque, un nombre record de participants avait été enregistré mais il était de l’ordre de 16 000. En 2006 à Barcelone, c’est pratiquement 10 000 participants de plus. Les objectifs de la WHF, qui s’est considérablement structurée ces dix dernières années, sont distincts de ceux de la Société européenne de cardiologie. Son objectif principal est la prévention des maladies cardiovasculaires dans les pays émergents. Pour l’information du public européen, il faut savoir que, sur la planète, les maladies cardiovasculaires représentent la première cause de morbidité-mortalité, y compris dans les pays émergents. Si le rhumatisme articulaire aigu et les pathologies qui en découlent reculent, les maladies cardiovasculaires athéroscléreuses, classiquement observées dans les pays développés occidentaux, progressent à pas de géant dans les pays émergents en raison de l’épidémie d’obésité et de diabète qui se répand sur la planète à la vitesse d’un feu de brousse. Les trois exemples les plus marquants sont le Brésil, la Chine et l’Inde. L’objectif de la WHF : la prévention des maladies CV dans les pays émergents. À ce titre, une enquête réalisée simultanément dans 63 pays sur la planète incorporant plus de 168 000 patients montre que le surpoids et l’obésité estimés soit par le biais de l’index de masse corporelle soit par le biais de la circonférence abdominale sont très largement répandus sur la planète. Les populations asiatiques, autrefois traditionnellement préservées, manifestent également cette tendance, particulièrement en Inde où le taux d’obésité abdominale est pratiquement équivalent à celui observé dans les pays d’Europe de l’Ouest mais avec une incidence considérable du diabète. Cette étude a montré que la mesure de la circonférence abdominale était un meilleur prédicteur de la présence de diabète et de maladie cardiovasculaire que l’index de masse corporelle.