HTA : les nouvelles recommandations

Que penser du JNC VII ? Les positions du JNC VII (JAMA 2003 ; 289 : 2560-75) marquent un retour vers des messages simples, mais contestés sur plusieurs points. Voici les sept messages clés de ce rapport. 1. Après 50 ans, une PAS > 140 mmHg est un facteur prédictif de risque cardio-vasculaire beaucoup plus important que ne l’est la PAD. 2. Le risque cardio-vasculaire, qui augmente à partir de valeurs de PA de 115/75 mmHg, double pour chaque augmentation de 20/10 mmHg ; un sujet normotendu à l’âge de 50 ans a 90 % de chances de devenir hypertendu. 3. Les sujets dont la PA est > 120-139/80-89 mmHg devraient être considérés comme des préhypertendus et modifier leur hygiène de vie pour prévenir des complications cardio-vasculaires. 4. Les diurétiques thiazidiques devraient être utilisés dans la plupart des cas d’hypertension non compliquée, seuls ou associés à d’autres classes thérapeutiques. Certaines situations à haut risque représentent une indication à l’utilisation d’autres antihypertenseurs en première intention (IEC, ARA II, bêtabloquants, inhibiteurs calciques). 5. L’utilisation d’au moins deux antihypertenseurs s’avère nécessaire chez la plupart des hypertendus pour obtenir un contrôle tensionnel optimal (< 140/90 ou 130/80 mmHg en cas de diabète ou de néphropathie chronique). 6. Si la PA dépasse l’objectif tensionnel de 20/10 mmHg, il est nécessaire d’envisager d’emblée une bithérapie comportant au moins un diurétique thiazidique. 7. Le médecin doit s’efforcer de motiver son patient, pour augmenter l’efficacité du traitement prescrit. Ces messages appellent des commentaires On remarquera d’emblée que la diastolique est omise. Seule reste la systolique, considérée comme le meilleur facteur prédictif du risque. Quid des autres facteurs de risque, du calcul du risque, qui ont disparu des recommandations ? Cette omission marque un retour en arrière. Le retour des diurétiques L’élément le plus surprenant est la place dévolue aux diurétiques. En effet, hormis le cas particulier des populations noires et des sujets âgés, les diurétiques n’ont jamais fait la preuve d’une efficacité supérieure ni d’une tolérance excellente comparativement aux autres classes d’antihypertenseurs. La métaanalyse du BMJ (2003 ; 326 : 1427) les place même en dernière position, derrière les bêtabloquants, les IEC, les ARA II et les inhibiteurs calciques en termes d’efficacité sur la pression artérielle. L’expérience et les essais cliniques montrent une grande diversité dans la réponse au traitement quel qu’il soit, et une tolérance plutôt médiocre des diurétiques aboutissant à des arrêts de traitement, alors que d’autres classes ne provoquent pas d’effets indésirables, tels les sartans. Ainsi, au bout d’un an de traitement, 38 % des patients continuent à prendre un diurétique, comparativement à 43 % pour ce qui concerne un bêtabloquant. Parmi les essais sur lesquels se sont appuyées les recommandations du JNC VII, figure l’étude ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial) (plus de 33 000 patients suivis pendant 5 ans), qui n’a pas montré de différence entre les groupes traités par amlodipine, lisinopril ou chlortalidone. Il faut néanmoins remarquer que l’âge moyen des patients était de 67 ans, et la PA initiale moyenne de 146/84 mmHg ; en outre 10 % seulement des patients inclus n’avaient jamais été traités pour une hypertension. La bithérapie d’emblée dans certains cas ? Chez les patients dont la PA dépasse de 20/10 mmHg l’objectif tensionnel, l’utilisation d’une monothérapie en première intention permet d’en contrôler un quart. Alors pourquoi prescrire d’emblée une bithérapie et ne pas se donner le temps de juger de l’efficacité d’une monothérapie, puis d’une autre ? L’expérience des bithérapies minidosées, telle l’association bisoprolol-hydrochlorothiazide, montre qu’à 4 semaines, certains patients voient leur PA contrôlée (plutôt des femmes, ayant une PA < 175/105, âge < 50 ans sans surpoids et ayant une HTA de découverte récente), d’autres non. Le « panier thérapeutique » Les Britanniques ont émis des recommandations (BMJ 2004 ; 328 : 634) comparables à la stratégie des paniers thérapeutiques à la Française. On y distingue le sujet jeune du sujet âgé (Noir ou non), 4 types de traitement (les paniers) et 4 étapes de traitement (tableau 1). L’application de cette stratégie permet, en 3 mois, de contrôler la quasi-totalité des patients. Dans ce cadre les diurétiques ont leur place, notamment en bi- et en trithérapie. Les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie Elles offrent le choix en première intention de la mono- ou de la bithérapie, et proposent une stratégie fondée sur l’évaluation du risque. Surtout, une part importante est dédiée à l’approche du diagnostic de l’hypertension. Trois modalités sont proposées : - la mesure classique au cabinet médical, en veillant notamment à mesurer la PA chez un sujet au repos depuis au moins 5 minutes et au moins à deux reprises et aux deux bras, en utilisant un brassard adapté, le bras étant placé au niveau du cœur, sans oublier de mesurer aussi la PA chez le sujet en position debout et de compter la fréquence cardiaque (valeurs de référence dans le tableau 2) ; - la mesure ambulatoire a un intérêt indiscutable, mais elle ne remplace pas la mesure faite au cabinet par le médecin. Il est recommandé de n’utiliser que des appareils validés et de taille adéquate. Les mesures doivent être effectuées à au moins 30 minutes d’intervalle durant toute la journée et si possible la nuit, et interprétées en fonction des événements de vie du patient qui doit donc tenir un journal de bord. À savoir : les valeurs de référence diffèrent de celles mesurées par le médecin ; en moyenne sur 24 heures 125/80 mmHg. La MAPA devrait être réeffectuée chez les patients souffrant de diabète ou de néphropathie chronique, et pour confirmer un syndrome de la blouse blanche (3 à 6 mois après sa découverte et pas plus d’une fois par an) ; - l’automesure doit être considérée comme un acte médical servant à prendre des décisions, et donc interprétée par le médecin. Là encore, il ne faut utiliser que des appareils validés, si possible semi-automatiques (technique oscillométrique), et de préférence mesurant la PA au bras plutôt qu’au poignet et encore plus qu’au doigt, en précisant au patient la position du brassard à hauteur du cœur. Les valeurs de référence sont encore différentes : 135/85 mmHg. Les mesures doivent être réalisées 3 fois le matin, 3 fois le soir durant 3 jours consécutifs et notées sur une fiche appropriée remise au patient (que l’on peut télécharger sur le site de la Société Française d’Hypertension). L’automesure permet d’apprécier l’effet du traitement et, en cela, elle constitue une aide à l’observance. Comparée aux deux autres modalités de mesure de la PA, l’automesure a la meilleure valeur prédictive du risque de morbi-mortalité (étude SHEAF [Self mesurement of blood pressure at Home in the Elderly Assessment and Follow-up]). Au total   Comme l’ont rappelé les orateurs, il y a rarement urgence à faire baisser la pression artérielle, une baisse rapide pouvant même être préjudiciable (cf. les recommandations des neurologues). L’adaptation physiologique progressive est d’ailleurs un excellent garant de l’observance du traitement, donc de son efficacité. Nous disposons de toute une panoplie d’outils de mesure et d’agents thérapeutiques qui devrait permettre d’améliorer la prise en charge de l’HTA.