Hypertensions secondaires

Essai ASTRAL   Les résultats de l’essai ASTRAL (Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions trial) ont été rapportés par S. Carr (Grande-Bretagne). Cet essai a été motivé par l’incertitude persistante quant au devenir rénal après angioplastie d’une sténose athéromateuse de l’artère rénale. Protocole L’essai ASTRAL est un essai contrôlé randomisé, testant l’efficacité de l’angioplastie avec ou sans endoprothèse associée à un traitement médical, comparativement au traitement médical seul chez des patients ayant une sténose athéromateuse d’une ou plusieurs artères rénales. Le critère principal d’évaluation était une réduction de 20 % de la vitesse de déclin de la fonction rénale. Les critères secondaires d’évaluation étaient le contrôle de la PA et la survenue d’une insuffisance rénale aiguë ou d’une dialyse ou de tout événement cardiovasculaire ainsi que la mortalité. Résultats Entre novembre 2000 et octobre 2007, l’essai ASTRAL a recruté 806 patients ayant une sténose athéromateuse des artères rénales dans 56 centres. Il s’agit de patients âgés (âge moyen 70 ans, extrêmes 42-88 ans), dont 63 % d’hommes, ayant une insuffisance rénale (créatinine plasmatique 179 µmol/l, extrêmes 64-750 µmol/l), un DFG estimé de 40 ml/min (extrêmes 5-124 ml/min) et une HTA à prédominance systolique (151/76 mmHg en moyenne) ; 30 % des patients étaient diabétiques et 49 % avaient un antécédent coronarien, 19 % un antécédent cérébrovasculaire et 40 % une artérite des membres inférieurs (figures 1 et 2). Figure 1. Sténose de l’artère rénale gauche. Figure 2. Résultat après stenting. Un mauvais pronostic L’analyse « poolée » des données montre que les PA systolique et diastolique ont baissé de 13/7 mmHg entre l’entrée dans l’essai et la 5e année ; 5 % des patients ont eu une insuffisance rénale aiguë, 7 % un IDM, 5 % un AVC et 18 % des patients sont décédés, montrant la valeur pronostique de la présence d’une sténose artérielle rénale, marqueur de la sévérité de la maladie athéromateuse, en particulier sur le plan cardiovasculaire. Après un an de suivi, la revascularisation artérielle rénale n’a pas d’effet bénéfique sur la fonction rénale : la créatinine plasmatique a augmenté de 0,2 mg/dl dans les deux groupes, de même que l’incidence des événements rénaux incluant les épisodes d’insuffisance rénale aiguë dans les deux groupes. Chez les patients à plus haut risque, c’est-à-dire qui avait la créatininémie la plus élevée à l’inclusion ou une détérioration rapide de la fonction rénale dans l’année précédant l’inclusion, l’angioplastie artérielle rénale avec ou sans stent n’a pas eu d’effet bénéfique rénal supplémentaire mais le nombre de patients dans ces sous-groupes était faible. La PA a baissé dans les deux groupes atteignant 146/74 mmHg. Il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes en termes de survenue des événements cardiaques, cérébrovasculaires, d’hospitalisation pour une insuffisance cardiaque ou de décès à un an. Ces résultats ne plaident pas pour une revascularisation artérielle rénale par l’angioplastie avec ou sans endoprothèse dans un but de protection néphronique ou de réduction tensionnelle chez les patients âgés ayant une sténose athéromateuse d’une artère rénale avec une insuffisance rénale. On sait déjà que les résultats tensionnels de la revascularisation artérielle rénale par l’angioplastie avec ou sans endoprothèse, chez les patients ayant une sténose athéromateuse d’une artère rénale sans insuffisance rénale, sont aussi un peu décevants ; ils ne montrent qu’une diminution du score de traitement pour un niveau tensionnel similaire à un traitement médical bien conduit, mais permettent l’introduction d’un IEC si nécessaire de façon moins risquée sur le plan rénal. L’ensemble des résultats fait de plus en plus reculer l’indication d’une angioplastie pour sténose athéromateuse des artères rénales. Il reste quelques indications mais qui doivent être limitées compte tenu de la morbidité de ce geste. Ainsi, dans l’essai ASTRAL, 3 % des patients ont eu des complications sévères de la procédure incluant des endoprothèses mal positionnées, des perforations et dissections de l’artère rénale. Hyperaldostéronisme primaire P.-F. Plouin (pour le groupe COMETE-CONN, Paris) a rapporté le rapport bénéfice-risque de la surrénalectomie dans l’hyperaldostéronisme primaire dans la cohorte COMETE-CONN. L’objectif de cette étude est d’estimer la probabilité de guérison et de complications après surrénalectomie pour hyperaldostéronisme primaire. Les patients ont eu une mesure ambulatoire de la PA avant et après 6 à 12 mois de la chirurgie. La guérison de l’HTA était définie par une MAPA diurne inférieure à 135/85 mmHg. 104 patients, dont 59 femmes, d’âge moyen 48 ans, ont été opérés par cœlioscopie. La MAPA et la kaliémie préopératoires étaient de 138/89 mmHg et de 3 mmol/l, respectivement. La morbidité dans les 30 jours postopératoires a été de 12 % (IC 95 % : 6-20). La durée de séjour a été de 6,3 ± 2,4 jours. La MAPA postopératoire était de 130/84 mmHg et la kaliémie de 4,2 mmol/l, le score médian de traitement est passé de 2 à 1. Le taux de guérison en MAPA était de 27 % (IC 95 % : 19-37). En analyse multivariée, seule la PA systolique en MAPA et le débit de filtration glomérulaire préopératoire étaient indépendamment associés à la guérison. La probabilité de guérison était multipliée par 2,7 (IC 95 % : 1,6 ; 4,6) pour une diminution de 10 mmHg et de 1,4 (IC 95 %, 1,1 ; 1,9) pour une augmentation de 10 ml/min de clairance (figure 3). Figure 3. Adénome de Cohn avant et après injection (flèche). En pratique La guérison n’est pas fréquente après surrénalectomie pour adénome de Conn. En revanche, il existe indéniablement une amélioration du profil tensionnel avec une diminution du score de traitement. La correction de la kaliémie est obtenue dans tous les cas. La morbidité du geste chirurgical en cœlioscopie reste modérée.