Insuffisance cardiaque : le thème emblème du congrès

De nombreuses sessions sont été consacrées à l’interprétation du peptide natriurétique. Les nouvelles recommandations sur la stimulation cardiaque ont également été présentées. Paradoxalement, il n’y a pas eu de grandes informations concernant de grands essais thérapeutiques qui faisaient la Une précédemment lors des grands congrès européens ou américains. Nous avons probablement mangé notre pain blanc et il faudra dorénavant se contenter de sessions sans grands essais cliniques. Les prochaines grandes études Les prochaines grandes études annoncées sont CORONA (COntrol ROsuvastatin multiNAtional study in heart failure) à l’AHA 2007 et GISSI III (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto miocardico). Pour l’heure, BEAUTIFUL évalue l’ivabradine, HF-ACTION la réadaptation cardiaque, RED-HF la darbopoiétine et TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist) les bloqueurs de l’aldostérone ; quelques essais concernent l’insuffisance cardiaque décompensée.   L’arrivée de l’aliskiren La présentation de l’étude ALOFT (ALiskiren Observation of Heart Failure Treatment) a été particulièrement intéressante et a montré l’efficacité sur des critères intermédiaires (neurohormones) de l’aliskiren qui, comparativement à un placebo, diminue les taux de peptides natriurétiques mais sans modifier les paramètres cliniques ou échographiques et avec une assez bonne tolérance. Néanmoins, l’apport des antirénine dans un marché déjà encombré par les IEC et les ARA II reste à préciser.   Les résultats BATTLESCARRED Ces résultats de l’étude (BNP Assisted Treatment To LEssen Serial CARdiac REadmissions and Death) ont été présentés en avant première par M. Richards. Ce travail visait comme STARS (Stent Antithrombotic Regimen Study) à évaluer l’efficacité d’une stratégie fondée sur le NT-proBNP pour établir la titration du traitement des patients. Schématiquement, BATTLESCARRED retrouve ce qui a été observé dans STARS du moins en ce qui concerne les sujets les plus jeunes car chez les patients âgés, dont la majorité avait probablement une FEVG conservée, les données n’étaient pas significatives. Globalement, STARS et BATTLESCARRED soulignent l’intérêt de l’utilisation des doses optimales de médicaments selon les recommandations internationales tout en apportant une certaine confiance aux médecins prescripteurs.   Resynchronisation et échographie • L’étude PROSPECT (Predictors of response to CRT) visait à comparer la valeur prédictive des différents critères échographiques pour confirmer le succès de la resynchronisation cardiaque, mais les résultats se sont révélés très négatifs avec une reproductibilité catastrophique des critères échographiques. De plus, ce travail n’apporte rien à l’exception, peut-être, de la durée prééjectionnelle ventriculaire gauche. On en reste donc à ce concept, en partie absurde, de ne définir les indications de la resynchronisation que sur un élargissement du QRS alors que l’asynchronisme mécanique est a priori la bonne indication. Cela veut dire surtout qu’il faut que les échographistes travaillent encore pour affiner leurs critères échographiques.   Quelle oxygénothérapie dans l’OAP ? Enfin, dans la série des déceptions, on peut signaler l’essai 3CPO qui est une large étude multicentrique randomisée réalisée au Royaume-Uni et comparant la CPAP, la ventilation non invasive en pression positive et l’oxygénothérapie standard chez plus de 1 000 patients en insuffisance cardiaque congestive avec œdème pulmonaire. Contrairement aux métaanalyses antérieures, la ventilation spontanée ou assistée en pression positive n’a pas eu d’effet sur la mortalité comparée à l’oxygénothérapie nasale standard. Elle permettait simplement de normaliser plus rapidement les paramètres gazométriques sans même réduire le nombre d’intubations... Cette étude montre donc la limite des métaanalyses et incite à revoir plus précisément les indications de la CPAP alors que son utilisation semblait devenir une recommandation de classe IA dans le traitement de l’OAP. Globalement l’heure n’est donc plus aux nouvelles thérapeutiques, mais à une meilleure utilisation de celles, nombreuses, dont nous disposons actuellement.