Insuffisance cardiaque chronique : de la prévention à l'éducation

De l'HTA à l'insuffisance cardiaque L’HTA est un facteur majeur d’insuffisance cardiaque et sa correction permet de diminuer cette complication. Les antagonistes du SRAA ont une place de choix dans cette prise en charge.   Épidémiologie On sait depuis Framingham que l’HTA multiplie par 2 ou 3 le risque d’insuffisance cardiaque comparativement à une population témoin. À l’échelle de la population, l’HTA est le risque le plus fréquent à l’origine d’une insuffisance cardiaque. Plus la pression pulsée augmente, plus le risque d’insuffisance cardiaque est grand et dans l’enquête Framingham, selon les quartiles de pression artérielle, ce risque augmente de façon linéaire avec le niveau de PAS, ce qui n’est pas le cas pour la PAD.   Physiopathologie L’HTA, comme les autres facteurs de risque (diabète, tabagisme…), peut entraîner un infarctus du myocarde, mais aussi une hypertrophie ventriculaire gauche avec dysfonction diastolique puis systolique, puis insuffisance cardiaque. L’hypertrophie myocardique, l’atteinte de l’interstitium, la raréfaction capillaire, l’ischémie et la fibrose interstitielle provoquent une augmentation de la rigidité et donc du risque d’insuffisance cardiaque. Plus la masse ventriculaire gauche est élevée, plus le risque d’insuffisance cardiaque est grand. Il ne faut pas négliger les comorbidités et il faut naturellement traiter les autres facteurs de risque.   Comment prévenir la survenue d’une insuffisance cardiaque ? Le contrôle de l’hypertension artérielle se traduit par un bénéfice net avec une diminution du risque de survenue de l’insuffisance cardiaque de 52 %. Dans l’étude du BPLTTC (Blood Pressure Lowering Treatment Trialist’s Collaboration), il existe une relation linéaire entre la diminution de la pression artérielle et la diminution des événements coronariens. Cette relation est encore plus nette pour les AVC, mais moins nette en ce qui concerne l’insuffisance cardiaque. Dans ALLHAT, on observe une réduction de l’insuffisance cardiaque : une réduction de la PAS de 10 mmHg se traduit par une réduction relative du risque d’insuffisance cardiaque de 26 %. Tous les antihypertenseurs ne sont pas équivalents et les ARAII font mieux que le comparateur dans la prévention de l’insuffisance cardiaque et des AVC. Certains antihypertenseurs ont un effet plus marqué sur la fibrose interstitielle et cela a été démontré pour le losartan, comparativement à l’aténolol.   Résultats des essais cliniques majeurs LIFE Chez l’hypertendu avec HVG, à baisse tensionnelle égale, le losartan diminue de 25 % le risque de survenue d’AVC par rapport à l’aténolol et permet une réduction de l’HVG. Dans le sous-groupe de patients diabétiques, le losartan diminue le risque d’insuffisance cardiaque.   ALLHAT Dans cette vaste étude, le lisinopril et la chlorthalidone sont plus efficaces dans la prévention du risque d’insuffisance cardiaque que l’amlodipine.   ASCOT L’association amlodipine/périndopril est supérieure dans la prévention du risque d’événements cardiovasculaires à la stratégie basée sur l’aténolol + diurétique. À PAS brachiale identique, la PAS centrale est plus abaissée dans le groupe amlodipine/périndopril (étude CAFE).   VALUE L’amlodipine fait mieux que le valsartan sur le risque de survenue des AVC, en raison de son effet plus marqué sur la baisse tensionnelle et l’ARAII diminue plus le risque de survenue d’insuffisance cardiaque. Au-delà de la pression artérielle, d’autres facteurs influencent le risque de survenue d’une insuffisance cardiaque : l’HVG, le diabète et la FA.   Le diabète L’insuffisance cardiaque est 2 fois plus fréquente chez l’homme diabétique et 5 fois plus fréquente chez la femme diabétique à âge identique, comparativement à des patients non diabétiques. Environ 12 % des diabétiques de type 2 ont une insuffisance cardiaque établie et 3,3 % de ces patients diabétiques développeront une insuffisance cardiaque chaque année. Les diabétiques âgés ont un risque multiplié par 1,3 de développer une insuffisance cardiaque comparativement aux non-diabétiques et la prévalence de l’insuffisance cardiaque chez le diabétique âgé est estimée à 39 %. Certains traitements antihypertenseurs diminuent le risque de survenue de nouveaux cas de diabète : c’est le cas du programme CHARM avec le candesartan.   Fibrillation auriculaire Dans le programme CHARM, le candesartan réduit de façon significative le risque de survenue de FA. C’est le cas également du losartan dans l’étude LIFE.   TROPHY Cette étude s’est intéressée à l’intérêt de traiter des patients atteints de préhypertension par le candesartan. Un traitement actif prescrit pendant 2 ans a permis de constater la moindre fréquence de l’hypertension, ultérieurement diagnostiquée. Le traitement précoce de l’hypertension pourrait ainsi retarder la survenue de l’insuffisance cardiaque.   Comment traiter l’insuffisance cardiaque installée chez l’hypertendu ? Le programme CHARM a permis de répondre à cette question où, globalement, le nombre d’hypertendus enrôlés dans l’essai est voisin de 50 % avec un taux de 64 % dans CHARM-Preserved. Dans CHARM-Preserved, le candesartan a permis de réduire de façon significative le critère combiné associant mortalité cardiovasculaire et hospitalisation pour insuffisance cardiaque.   En pratique   L’HTA reste un déterminant majeur de l’insuffisance cardiaque avec le diabète et l’insuffisance coronaire. Abaisser la pression artérielle et surtout la pression centrale, est le meilleur moyen de prévenir l’insuffisance cardiaque. Empêcher le remodelage myocardique, l’athérosclérose, la progression de la maladie coronaire et la survenue d’une FA permet un bénéfice additionnel. Les médicaments agissant au niveau du système rénine-angiotensine ont, à réduction tensionnelle égale, le potentiel de réduire au mieux le risque d’insuffisance cardiaque chez l’hypertendu. Ces médicaments, avec les diurétiques, sont la meilleure façon de traiter l’hypertendu insuffisant cardiaque.