Insuffisance cardiaque : comment évaluer la congestion ?

Devant un patient dyspnéique, l’évaluation de la congestion va passer par : Avant tout, la clinique Cela signifie la recherche des signes classiques de congestion et en particulier le galop, dont la valeur diagnostique et pronostique est retrouvée dans bon nombre de registre au sujet de l’insuffisance cardiaque. La radiographie/les peptides natriurétiques Au bas mot, 30 000 patients ont fait l’objet d’études cliniques visant à démontrer la valeur d’un dosage de BNP pour diagnostiquer la congestion dans le contexte de « l’accueil urgence ». Il est démontré et reconnu par les recommandations internationales que le dosage des peptides natriurétiques, s’il demeure imparfait, est utile. Les tableaux 1 et 2 donnent les valeurs seuils retenues par un consensus d’experts et reprises par les recommandations. Le problème est que finalement, le clinicien peut éprouver des difficultés à effectuer le diagnostic de congestion mais ce, rarement chez le patient « jeune » monopathologique. Le problème tient au diagnostic à porter chez les patients âgés, polypathologiques, obèses, etc. et là, les peptides natriurétiques peuvent être pris en défaut : – élévation trop importante en cas d’insuffisance rénale, – augmentation avec l’âge, surtout chez la femme, – taux sériques anormalement bas chez le patient obèse. L’échocardiographie L’échocardiographie paraît être l’outil de choix pour diagnostiquer la congestion quand les BNP ou NT-proBNP sont pris en défaut. Cette échocardiographie peut être effectuée avec de très bons échographes portables au lit du patient. Si l’échocardiographie portable rend cet examen encore un peu plus populaire et répandu, au-delà des milieux cardiologiques, il convient de rester prudent et rigoureux dans l’interprétation des résultats qu’il nous donnera. Par exemple, la valeur du rapport E/Ea > 15 est largement connue et reconnue comme un indice en faveur d’une augmentation des pressions de remplissage. C’est souvent vrai, mais pas toujours, en particulier dans le contexte du sujet âgé, surtout si celui-ci est une femme et qu’il existe une hypertrophie ventriculaire gauche. Il convient donc d’être très méfiant. S’il existe des zones « grises » pour le BNP, il en existe aussi pour l’échocardiographie. Les BAV, bloc de branches, conditions d’examen, etc. peuvent significativement altérer l’information contenu dans un flux mitral. La figure 1 reprend le schéma diagnostique qui pourrait être adopté lorsque l’on veut diagnostiquer la congestion. Il impose le plus souvent de tenir compte de la fonction systolique, de la masse ventriculaire gauche, du flux mitral mais aussi du Doppler tissulaire, du flux des veines pulmonaires voire de la taille de l’oreillette gauche et de la réactivité du flux mitral à des tests dynamiques. Nous n’oublierons jamais le ventricule droit. Il faudra systémiquement rechercher la fuite tricuspide, la veine cave inférieure et sa réactivité à l’inspiration voire au « sniff test ». Dans les cas difficiles, nous pourrons nous aider du rapport E/E anneau tricuspide > 6 ou de la surface de l’oreillette droite > 30 cm2 pour estimer une pression veineuse centrale > 10 mmHg. Il pourra aussi être pertinent de regarder le Doppler tissulaire à l’anneau tricupide lors de la période isovolumique. L’absence d’événement en période isovolumique est en faveur d’une fonction ventriculaire droite normale avec des pressions droites normales (figures 2 et 3). Figure 1. Algorithme de classification échographique d’une insuffisance cardiaque. Figure 2. Doppler tissulaire pulsé sur le bord libre de l’anneau tricuspide : aspect en faveur d’un coeur droit normal avec aucun événement en période de relaxation isovolumique (flèche) et Sa > 11cm/s et Ea >11cm/s. Figure 3. Doppler tissulaire pulsé sur le bord libre de l’anneau tricuspide: aspect en faveur d’un coeur droit pathologique avec pressions droites augmentées: pic en période de relaxation isovolumique (flèche). De plus Sa < 11cm/s et Ea < 11cm/s. En pratique L’évaluation de la congestion est quelquefois difficile, surtout chez les patients les plus âgés, polypathologiques. Un seul dosage de peptides natriurétiques ne peut en aucun cas remplacer une démarche clinique et raisonnée. Cette démarche peut con-duire à proposer la réalisation d’une échocardiographie qui sera menée selon la même démarche multiparamétrique.