Interférences électromagnétiques et stimulateurs cardiaques

Figure 1. Gamme de fréquences. Le risque est connu depuis l’apparition, il y a 40 ans, des premiers PM incorporant un circuit de détection. Il existe des interférences endogènes, les myopotentiels, et exogènes : courants continus/alternatifs, champs magnétiques, champs électromagnétiques (majoritaires), radiations. Les parties sensibles aux IEM du PM sont la pile, les composants électroniques (surtout sensibles aux sources médicales), les circuits de stimulation et les sondes, les circuits de détection ILS (interrupteur à lame souple court-circuitant le système de détection lors de l’application d’un aimant sur le boîtier). Conséquences des IEM Elles sont rares et dominées par le risque d’inhibition du PM (absence de stimulation), donc d’asystolie et de syncope chez les patients stimulodépendants (BAV complet, arrêt sinusal). La deuxième conséquence, exceptionnelle, est le mode de réversion. Il s’agit d’un mode de protection, mis en jeu uniquement si les IEM sont de forte amplitude. Le PM bascule alors en mode asynchrone (AOO/VOO/ DOO), de façon réversible quand l’interférence cesse, mais possiblement irréversible si l’énergie est plus importante (nécessitant une reprogrammation de l’appareil). Risques dans la vie courante Dans la vie courante, les dangers sont pratiquement inexistants et moyennant quelques précautions, il est possible de vivre une vie strictement normale. Le téléphone portable ne peut pas induire de déprogrammation ni de détérioration, mais peut induire une inhibition ou une accélération de fréquence. C’est le téléphone lui-même qui crée un champ électromagnétique et non les messages qu’il reçoit ou émet. Les IEM sont donc très proches du téléphone et au-delà de 20 cm, il n’y a plus aucune conséquence sur le PM. Il faut donc éviter de positionner son téléphone portable en regard du boîtier et utiliser de préférence l’oreille controlatérale lors d’un appel. Depuis quelques années, les fabricants ont équipé de filtres la liaison entre le connecteur et l’intérieur du boîtier, permettant d’atténuer le passage des parasites. Des études récentes ont montré l’innocuité des téléphones portables sur les PM ou les DAI, induisant au maximum de fausses détections, jamais suffisamment prolongées pour être symptomatiques ou induire un comportement dangereux de l’appareil. Les portiques antivol peuvent essentiellement entraîner une stimulation asynchrone qui cesse lorsque le boîtier sort du champ électromagnétique. Il est donc conseillé aux patients de ne pas stationner inutilement entre deux portiques antivol. Il en est de même pour les portiques d’aéroports. Les plaques à induction permettent de transmettre de l’énergie à un appareil ferro-magnétique, sans la transmettre aux tissus vivants. Le champ électromagnétique induit par ce type de plaque n’est présent que sur 20-30 cm de distance, absent au-delà. C’est finalement dans l’environnement médical que sont générés la majorité des IEM. Risques dans l’environnement médical Le bistouri électrique, comme l’ablation par radiofréquence, peut induire une inhibition de stimulation (figure 2), rarement une destruction du circuit (application directe) et, en ce qui concerne les DAI, des chocs inappropriés. Le danger peut être important lorsque la batterie approche la fin de vie (< 1 an) car le PM devient alors très sensible aux énergies extérieures et le bistouri peut alors épuiser totalement la batterie. Il faut donc utiliser de préférence un bistouri bipolaire à distance du PM (> 15 cm), lui-même programmé en bipolaire (détection) et placer la plaque du bistouri à distance (cuisse). En cas de stimulodépendance, le PM peut être programmé en mode trigger (AAT/VVT/DDT) ou asynchrone, ou plus simplement, un aimant peut être appliqué sur le boîtier le temps de l’intervention (PM : stimulation asynchrone ; DAI : pas d’effet sur la stimulation, inhibition des thérapies). Figure 2. Exemple d’inhibition de PM par application continue d’un courant de radiofréquence (bistouri électrique, cautérisation). Fausse détection d’une tachycardie ventriculaire. L’IRM reste théoriquement contre-indiquée chez les patients ayant un PM, en raison de complications rares, mais difficilement prévisibles. En cas d’indication formelle, cet examen pourra être réalisé dans un environnement adapté (scope, saturation, matériel de réanimation, programmateur et rythmologue sur place). Ses effets possibles sur les stimulateurs et défibrillateurs sont : déplacement du boîtier, stimulation asynchrone, inhibitions, stimulation cardiaque rapide (impulsions de radiofréquence sur les sondes), fibrillation ventriculaire, élévation des seuils, déprogrammation, détérioration électronique, mort subite, chocs inappropriés (DAI). L’inhibition de la stimulation n’a de conséquences que chez les patients stimulodépendants et peut être évitée par une programmation asynchrone. En l’absence de stimulodépendance, l’appareil doit être programmé sur arrêt (ODO) et le DAI en mode moniteur seul. Il faut noter l’arrivée prochaine de boîtiers et de sondes compatibles avec l’IRM (Medtronic™). En cas de radiothérapie, le risque est d’endommager définitivement les circuits électriques. Les précautions varient de la simple protection du boîtier par un tablier de plomb au repositionnement du boîtier (cancer du sein homolatéral notamment). Dans tous les cas de figure, il faudra contrôler le boîtier au décours de chaque séance. Une lithotripsie peut endommager le dispositif de manière irréversible si le PM se trouve dans le point focal du faisceau du lithotripteur qu’il faut garder à une distance minimale de 2,5 cm du PM (programmer un mode asynchrone si stimulodépendance). Pour finir, des interférences ont été décrites avec les baladeurs MP3, tels que l’iPod, mais plus particulièrement avec les écouteurs sans fil. Le seul risque est d’obtenir une stimulation asynchrone par application directe des écouteurs sur le boîtier. À plus de 3 cm du boîtier, aucune interaction n’a été observée. En pratique Il faut rassurer les patients porteurs d’un PM sur les risques liés aux IEM, négligeables dans la vie quotidienne et pour la plupart évitables en s’éloignant de quelques centimètres des sources potentielles. Les principales situations à risque concernent les interférences en milieu hospitalier, en particulier chez les patients stimulodépendants et/ou ayant un DAI, requérant une consultation spécialisée (sans urgence) avant et au décours de l’intervention.