IRM et scanner

Étude fonctionnelle et caractérisation tissulaire du myocarde   La technique de référence : l’IRM L’IRM est la technique de référence pour la détermination de la fonction ventriculaire gauche (ciné-IRM) et de la viabilité myocardique (réhaussement tardif par IRM de contraste). Il est désormais établi que la fraction d’éjection et l’étendue de la cicatrice d’infarctus en IRM de contraste sont des facteurs prédictifs indépendants de mortalité de toutes causes. De même, la présence d’une hétérogénéité de la prise de contraste au sein de l’infarctus (zone grise) constitue un facteur prédictif indépendant de mortalité, avec la taille de l’infarctus et la FEVG, dans la population ayant les critères de MADIT II. Une valeur pronostique La valeur pronostique de l’IRM de contraste (réhaussement tardif) se confirme dans le cas des cardiomyopathies dilatées primitives, mais aussi des cardiomyopathies hypertrophiques. En effet, Kwon et coll. ont montré que les patients présentant une CMH et des épisodes de TV ou de mort subite ressuscitée ont une épaisseur septale plus importante et des foyers de réhaussement tardif plus étendus en IRM. L’étendue des foyers de réhaussement (fibrose/nécrose) exprimé en pourcentage de la masse myocardique totale est un facteur prédictif de la survenue de TV et de mort subite chez ces patients.   Le réhaussement tardif Behrendt et coll. ont rapporté que la technique du réhaussement tardif représente une aide considérable pour le diagnostic différentiel parfois difficile entre myocardite aiguë (prises de contraste nodulaires sous-épicardiques et/ou médio-pariétales), syndrome coronaire aigu et cardiomyopathie de stress. En cas de cardiomyopathie de stress, la fonction contractile est profondément altérée au sein d’un territoire large, les troponines sont modérément élevées, et l’IRM de contraste ne met pas en évidence de foyers de réhaussement. La récupération contractile est de règle en quelques semaines.   L’IRM de stress L’IRM de stress sous adénosine par l’étude dynamique de la perfusion myocardique permet la détection d’une ou plusieurs sténoses coronaires significatives avec une bonne efficacité diagnostique (figure 1). Cette technique permet de définir la présence d’une ischémie provoquée au cours du stress et la présence ou non d’une viabilité myocardique. Elle offre une valeur diagnostique équivalente à celle du SPECT en prenant la réserve coronaire (FFR) comme méthode de référence. Une IRM de stress négative confère une bonne valeur pronostique sur un suivi à 2 ans. Figure 1. Ischémie inférieure chez le même patient en scintigraphie (A) au pic de l’effort et au cours d’une IRM de stress sous persantine (B). Imagerie coronaire non invasive   L’avancée de l’IRM Récemment, les possibilités techniques de l’IRM ont évolué pour l’imagerie coronaire non invasive grâce aux techniques d’acquisition volumique du cœur entier, en respiration libre. L’acquisition dure quelques minutes et les images obtenues sont très convaincantes (figure 2). Cette technique non irradiante ne requiert pas d’injection de produit de contraste. Figure 2. Angiographie coronaire par résonance magnétique chez un sujet ne présentant pas de lésion coronaire (en haut), et chez un patient présentant plusieurs sténoses de la coronaire droite (en bas). Évaluation du scanner 64 coupes Valeur diagnostique La qualité de l’imagerie non invasive coronaire par le scanner 64 coupes est bien établie. Son efficacité diagnostique est confirmée chez les patients ayant une probabilité intermédiaire de présenter une pathologie coronaire. La sensibilité globale est excellente (99 %) et la valeur prédictive négative est très élevée (99 %), confirmant l’excellente fiabilité du scanner pour éliminer une pathologie coronaire. L’apport du 64 coupes réside dans une apnée plus brève (< 10 s) lors de l’acquisition, une meilleure robustesse et une meilleure résolution spatiale (400 vs 600 mm), conduisant à une spécificité accrue. En raison de sa valeur prédictive négative, la place du scanner est affirmée surtout chez les patients ayant des symptômes équivoques ou atypiques et présentant une épreuve d’effort sous-maximale ou litigieuse. Valeur pronostique Budhoff et coll. ont évalué la valeur pronostique du scanner chez 493 patients ayant une probabilité intermédiaire de présenter une insuffisance coronaire, suivis sur une durée de 30 mois. Les auteurs rapportent que 32 % des patients ont un scanner interprété comme normal, 41 % présentent au moins une sténose non significative, 19 % au moins une sténose serrée, et l’examen ne permet pas de conclure dans 8 % des cas. Les patients ne présentant pas de sténose ou une sténose non significative n’ont pas bénéficié d’une coronarographie. Parmi ces derniers, il n’y a eu aucun événement dur (infarctus du myocarde ou décès), et aucun événement léger (AVC, nécessité de coronarographie, de revascularisation, hospitalisation) à 30 mois, soulignant la très bonne valeur pronostique du scanner. Savoir poser l’indication de la coronarographie Les patients ayant des douleurs évocatrices et un test d’effort positif ont une forte prévalence de la maladie et doivent bénéficier d’une coronarographie invasive d’évaluation. Les patients ayant des douleurs atypiques et une épreuve d’effort maximale négative ont une très faible prévalence de la maladie et une irradiation n’est sans doute pas justifiée. De plus, la valeur prédictive positive du scanner est limitée dans cette population, risquant de mener à la réalisation de coronarographies inutiles. Les sensibilité et spécificité du scanner sont excellentes lorsque l’analyse est faite par segments coronaires. Ces chiffres d’efficacité diagnostique sont moindres lorsque l’analyse est faite par patient, particulièrement chez ceux ayant une probabilité élevée de présenter une pathologie coronaire. Un diagnostic étiologique des cardiomyopathies Ghostine et coll. ont souligné la valeur du scanner 64 coupes pour éliminer une insuffisance coronaire chez des patients en insuffisance cardiaque, présentant une cardiomyopathie dilatée avec dysfonction VG d’étiologie inconnue. Lorsque l’analyse est réalisée par patient, l’efficacité globale de la technique pour détecter une insuffisance coronaire est bonne (sensibilité 100 %, spécificité 93 %, valeur prédictive positive 93 %, valeur prédictive négative 100 %). Ainsi, dans ce type de population, le scanner 64 coupes offre un intérêt évident pour préciser l’étiologie ischémique ou non de la cardiomyopathie. La resténose intrastent La valeur diagnostique du scanner 64 coupes pour évaluer les resténoses intrastent a été étudiée par Schuijf et coll. chez 182 pa-tients traités récemment par angioplastie et stent Ž 2,5 mm. Par rapport à l’angiographie conventionnelle, les sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et valeur prédictive négative du scanner pour détecter une resténose intrastent sont de 95, 93, 63, et 99 %, respectivement. Ainsi, le scanner 64 coupes offre une bonne valeur d’exclusion de la resténose intrastent, y compris pour des stents de petit calibre.   Le scanner à double faisceau d’énergie La technologie du scanner avance et les premières études cliniques ont évalué l’efficacité diagnostique du scanner à double faisceau d’énergie (double tube à Rx). Weustink et coll. ont ainsi étudié 100 patients à haut risque de présenter une pathologie coronaire, ayant une indication de coronarographie (douleur typique, douleur très suspecte, après syndrome coronaire aigu). Ce type de scanner permet d’améliorer la résolution temporelle en la divisant par 2 par rapport au scanner 64 barrettes (83 ms). Les patients en FA sont exclus. Le temps moyen d’acquisition est de 8 secondes. La fréquence cardiaque des patients étudiés est de 68 ± 11 bpm et le scanner a été réalisé sans injection de bêtabloquant. En analyse par segment, la sensibilité diagnostique par rapport à la coronarographie, la spécificité, la valeur prédictive positive et négative sont respectivement de 95, 95, 75 et 99 %. Ainsi, cette technologie offre une bonne valeur diagnostique chez des patients à risque élevé et sans recours aux bêtabloquants.