ACC - L'essentiel en échographie

La place de l’échocardiographie reste néanmoins importante dans la mesure où elle sert de référence, que ce soit vis-à-vis du scanner ou de l’IRM, ou pour le développement d’outils d’analyse ultrasonores complexes (Speckle Tracking, 3D temps réel…) couplés à de nouveaux logiciels (Vector Velocity Imaging ou VVI développé par Siemens), néanmoins encore assez peu répandus pour une utilisation en pratique quotidienne. Pourtant, le speckle tracking s’avère d’un grand intérêt théorique dans l’évaluation de la fraction d’éjection ventriculaire gauche ou l’asynchronisme ventriculaire.   Apport du speckle tracking Rappelons que cette technique (basée sur le 2D strain) est un nouvel outil échographique fondé sur l’analyse de la déformation des segments myocardiques localisés. Une équipe américaine de Cleveland a proposé d’étudier les volumes ventriculaires gauches et d’en déduire une valeur de FEVG grâce au speckle tracking, comparé avec une technique échographique conventionnelle (contours manuels, FEVG par méthode de Simpson). Ainsi, 71 patients ont bénéficié d’une analyse de mesure des volumes ventriculaires gauches et de FEVG par méthode traditionnelle et par positionnement de 3 points d’analyse du speckle tracking permettant d’évaluer automatiquement la détection des contours. L’évaluation est satisfaisante puisque les calculs volumiques ainsi que de la FEVG par ce nouvel outil sont identiques à ceux du contourage manuel (figure 1), mais il permet un gain de temps et de précision sur les mesures. Figure 1. Comparaison entre l’évaluation des volumes ventriculaires gauches versus évaluation échographique par contourage manuel des contours (Oral contribution : 806-4). De même, l’analyse de l’asynchronisme intraventriculaire gauche a fait l’objet d’une évaluation grâce au speckle tracking tissulaire. Ainsi, une équipe de Chicago a comparé, par cette méthode, l’analyse de la déformation radiale (coupe parasternale petit axe basée sur le ventricule gauche), sur des cardiopathies segmentaires ou dilatées versus cœurs normaux. L’asynchronisme radial, évalué grâce à un index d’asynchronisme, était apprécié facilement sur les cardiopathies segmentaires, sans les facteurs confondants d’angle ou de translation cardiaque.   L’étude de l’asynchronisme ventriculaire gauche (VG) En postinfarctus, l’asynchronisme VG apparaît comme un facteur prédictif du remodelage. Ainsi, 178 patients ayant présenté un IDM non compliqué, traités par angioplastie et stenting conventionnel, ont été étudiés 24 h après l’épisode. Ils ont tous bénéficié d’une échocardiographie avec évaluation de l’asynchronisme par 2D strain. Cette évaluation a été répétée à 6 mois et le remodelage ventriculaire était considéré comme positif si le volume télésystolique VG avait augmenté de plus de 15 %. En analyse multivariée, seul l’asynchronisme ventriculaire post-IDM est apparu comme prédictif d’un remodelage ventriculaire à 6 mois pouvant prédire un remodelage ventriculaire avec une sensibilité et une spécificité de 81 %. Une autre étude hollandaise propose d’affiner les critères d’asynchronisme. Les auteurs ont évalué 173 patients présentant une insuffisance cardiaque (stade III ou IV NYHA) répondant aux indications habituellement admises de resynchronisation (FEVG = 23 ± 7 %, QRS = 168 ± 27 ms), par une échographie pré-implantation et 6 mois après implantation d’un stimulateur multisite. L’asynchronisme a été étudié dans 2 plans : longitudinal (Doppler tissulaire sur 2 et 12 segments ; délai ≥ 65 ms) et radial (2D strain ; ≥ 130 ms). Près de 70 % des patients ont été considérés comme répondeurs (si le volume télésystolique VG diminuait d’au moins 10 % et/ou la FEVG augmentait d’au moins 15 %) ; 54 patients (31 %) étaient non répondeurs. Dans le groupe où les deux types d’asynchronisme étaient présents, 93 % des patients étaient répondeurs vs 15 % quand aucun asynchronisme n’était objectivé à l’inclusion (p < 0,05) (figure 2). La combinaison d’un asynchronisme radial et longitudinal constitue donc un indice intéressant afin d’affiner, de dépister d’éventuels futurs bons répondeurs. Figure 2. Évaluation échographique de l’asynchronisme longitudinal (L) et radial (R) en fonction de la réponse (fraction d’éjection FE ou volumes ventriculaires systoliques VVS). Une autre approche intéressante a été proposée par une équipe new-yorkaise qui a évalué l’asynchronisme intraventriculaire chez les patients présentant un bloc de branche gauche sur l’électrocardiogramme (ECG) et les patients avec un retard gauche occasionné par un pacemaker (sonde VD). Parmi les 33 patients étudiés (66 ± 13 ans, FEVG moyenne 17 ± 5 %), 14 avaient un retard gauche sur l’ECG et 19 un BBG avec des durées de QRS respectivement de 144 ± 11 ms et 152 ± 16 ms (p : NS). L’étude met en évidence une différence du profil d’asynchronisme entre les deux groupes, notamment sur les parois latérale et inférieure (figure 3). Figure 3. Asynchronisme interventriculaire sur les différentes parois chez les patients porteurs d’un BBG et d’un retard droit induit par un pacemaker. Apport du VVI D’autres outils plus précis comme le VVI (vector velocity imaging développé par Siemens) ont été évalués par une équipe californienne à l’IRM, pour l’évaluation des torsions dynamiques ventriculaires gauches. Ainsi, 14 patients ont bénéficié d’une IRM et d’une échocardiographie avec évaluation du VG par VVI (figure 4). Figure 4. A. Comparaison VVI (écho et IRM) versus IRM « taggée » sur les paramètres de torsion dynamique apicale et basale petit axe (oral contribution : 806-31) ; B. Exemple d’évaluation de la cinétique segmentaire du VG par le logiciel VVI (Siemens). L’évaluation de la rotation axiale, basale et les coefficients de torsion apparaissent identiques, permettant ainsi de simplifier l’analyse par une méthode plus simple que l’IRM.   Application de l’écho 3D L’écho 3D également a fait l’objet de quelques communications intéressantes. Ce nouvel outil fait surtout l’objet de validation par rapport à la technique échographique de référence. Une équipe de Chicago a testé l’échographie transœsophagienne 3D (Philips IE 33) temps réel, sur la qualité de l’évaluation des valves mitrale et aortique, ainsi que l’évaluation du foramen ovale. Si les images sont impressionnantes, particulièrement pour la valve mitrale et le FO, la valve aortique reste difficile à évaluer en détail (figure 5). Figure 5. Évaluation par écho 3D transoesophagienne des valves mitrale (VM) et aortique (VA). Une étude allemande propose également d’évaluer la quantification de l’insuffisance mitrale par échocardiographie 3D, par un calcul complexe de la vena contracta in vitro (modèles de flux laminaires sur des orifices non circulaires). Cette nouvelle approche expérimentale, si elle apparaît pour cette équipe facilement et toujours réalisable, n’est pas validée in vivo et semble difficile à réaliser en pratique quotidienne. L’évaluation de la FEVG par échocardiographie 3D apparaît également comme un index pronostique du postinfarctus. L’étude MADIT-II avait confirmé l’intérêt majeur de la FEVG et d’une stimulation ventriculaire programmée (SVP) positive dans l’indication d’implantation d’un défibrillateur en postinfarctus. Parmi 54 patients ayant une FEVG ≤ 30 % en post-IDM évalués en échocardiographie (2D et 3D), 33 avaient une SVP positive. Les événements CV majeurs (décès, arythmies ventriculaires soutenues TV ou FV, poussée d’insuffisance cardiaque), ont été suivi 472 jours afin de rechercher des déterminants pronostiques (SVP, volumes VG 2D, 3D, insuffisance mitrale). Les auteurs ont montré une association statistiquement significative entre les volumes télédiastolique VG (116 ± 41 ml/m2, p = 0,05), télésystolique (87 ± 6 ml/m2, p = 0,03), la FEVG (26 ± 7 %, p = 0,0015), évalués par écho 3D, et la survenue d’événements. Curieusement, l’évaluation échographique 2D des volumes, de la FEVG ou encore de l’IA, n’était pas corrélée à un risque d’événements plus élevés.   L’étude CAVIAAR L’étude de la dynamique de la racine aortique a également fait l’objet d’un abstract par le groupe français de l’étude CAVIAAR (Conservation Aortique Valvulaire dans les Insuffisances Aortiques et les Anévrismes de la Racine). Il s’agissait d’évaluer, par échocardiographie endocavitaire le maintien de l’expansibilité systolo-diastolique de la racine aortique après l’implantation d’un nouveau dispositif chirurgical (anneau expansible : figure 6). Figure 6. A . Représentation schématique de l’anneau expansible ; B. Anneau ouvert pré implantation. Dans cette étude préliminaire chez l’animal, l’évaluation échographique de la racine aortique a démontré la diminution des diamètres, l’augmentation de la hauteur de coaptation et surtout le maintien de l’expansibilité de la racine aortique post-implantation par rapport à l’évaluation préopératoire (figure 7). Figure 7. A Système d’échocardiographie endocavitaire (Acunav® Siemens®) ; B. Racine aortique avec sonde endocavitaire positionnée dans l’oreillette droite. Ce nouveau dispositif proposé dans le cadre d’une chirurgie aortique conservatrice dans les insuffisances aortiques dystrophiques fait l’objet d’une étude multicentrique randomisée chez l’homme (étude CAVIAAR) débutée récemment.