L'ETO en salle d'opération

Diagnostic préopératoire Les buts de l’examen sont de permettre un diagnostic préopératoire en apportant des informations essentielles pour guider les indications chirurgicales (sévérité, forme anatomique, mécanisme d’une fuite, retentissement, fonction cardiaque…).   Intérêt peropératoire L’intérêt peropératoire est triple : • monitorer la fonction cardiaque et les paramètres hémodynamiques, en particulier dans les cas d’instabilité (ischémie aiguë peropératoire ?) et en sortie de circulation extracorporelle (CEC) ; • guider le chirurgien pour le clampage et la canulation aortique (recherche d’un athérome profus) ; • contrôler le résultat d’un geste après CEC avec la responsabilité d’une évaluation en temps réel du rapport bénéfice/risque de repartir en CEC en cas de résultat défavorable (plastie mitrale imparfaite…). Les principales indications aujourd’hui sont surtout la plastie mitrale, puis les remplacements valvulaires mitraux ou aortiques, et ensuite les interventions plus rares : intervention de Tyrone David (apprécier les possibilités de conservation de la valve aortique), prothèses stentless sans armature (fuite prothétique, perméabilité des troncs coronaires, évaluation d’un hématome aortique), myectomies (± réparation mitrale)...   Postopératoire L’ETO pour contrôler (systématiquement aujourd’hui) les plasties mitrales est particulièrement utile pour voir, outre la fonction cardiaque et l’existence d’une fuite résiduelle, l’existence non exceptionnelle d’une obstruction au niveau de la chambre de chasse du VG (par excès de tissu) et l’existence d’une élévation du gradient moyen transmitral (prothèse ou anneau « restrictif »). Les difficultés de l’évaluation de l’insuffisance mitrale résident dans sa relation aux conditions de charge entraînant une fréquente sous-estimation postopératoire immédiate de la fuite résiduelle. Cet écueil est limité par la détermination systématique de la surface de l’orifice régurgitant avant, pendant et après intervention sous sédation, et il a été récemment proposé d’utiliser la phénylépinéphrine qui permet de réduire sans l’éliminer totalement cette sous-estimation peropératoire (Mihalatos DG. J Am Soc Echocardiogr 2006 ; 19 :1158-64). Les nouvelles techniques chirurgicales impliquent de nouvelles indications pour l’usage de l’ETO au bloc opératoire : plastie mitrale par suture des feuillets bord à bord (Alfieri), prothèse aortique trans-apicale, positionnement des canulations de CEC sous vidéochirurgie. Outre ces indications de plus en plus larges, l’un des principaux messages est que tout incident au bloc opératoire justifie un contrôle par ETO.