L'hydatidose cardiaque : quelle exploration en 2006 ?

L'hydatidose sévit sous le mode endémique dans certains pays du pourtour méditerranéen. Les localisations du kyste hydatique chez l’homme sont variées, uniques ou multiples, isolées ou associées. Quelques dizaines d’années peuvent s’écouler entre l’ingestion de la larve et les premières manifestations cliniques. La localisation cardiaque, en raison de son siège et de ses complications, constitue une forme grave de la maladie, nécessitant un diagnostic et un traitement précoce. Le diagnostic repose essentiellement sur l’imagerie non invasive et peut parfois revêtir de grandes difficultés.   Place de l’imagerie Le polymorphisme clinique fait de l’échocardiographie et de la tomodensitométrie des atouts majeurs du diagnostic positif. Il n’existe aucune recommandation ou consensus d’expert pour le moment à ce sujet. La confrontation de l’imagerie à l’aspect macroscopique est satisfaisante aujourd’hui (figure 1). Les progrès constants de l’imagerie sont d’un apport considérable et font reconsidérer la place respective de chaque technique. Figure 1. Aspect macroscopique d’une hydatidose cardiaque opérée, vésicules intactes et membranes hydatiques. Figure 2. Échocardiographie transthoracique apicale 4 cavité, kyste hydatique (HC) septal. Échocardiographie transthoracique Les aspects échocardiographiques rencontrés dans le kyste hydatique du cœur sont d’une grande variété. Le kyste hydatique a une apparence liquidienne avec parfois des vésicules filles ou des trabéculations. L’ETT a constitué la pierre angulaire du diagnostic positif, différentiel et de localisation du siège kystique (figure 3). Elle doit faire partie du bilan d’extension de tout autre localisation viscérale de la maladie. Le diagnostic est retenu devant l’association d’images assez typiques au contexte clinique (figures 4 et 6). En cas de kyste univésiculaire, on retrouve souvent une image anéchogène cernée d’une coque dense. En cas de kystes multivésiculaires, l’écho 2D montre une image ovalaire, formée de plusieurs logettes vides d’échos cernés par une coque hyperéchogène. Cependant, l’échocardiographie peut être en défaut dans le diagnostic de petits kystes infracentimétriques. Elle reste indispensable en postopératoire pour l’évaluation de résultats. Figure 3. Échocardiographie transœsophagienne, image typique d’un kyste hydatique (HC) septal avec membrane flottante. Figure 4. Échocardiographie transthoracique parasternale grand axe,image typique d’un kyste hydatique (HC) septal avec décollement de la membrane interne du kyste. Figure 6. Échocardiographie transthoracique parasternale grand axe,image typique d’une hydatidose cardiaque, le nombre de kystes exact est difficile à déterminer. Échocardiographie transœsophagienne Actuellement notre tendance est de la réaliser en complément de l’ETT, systématiquement en l’absence de contre-indications étant donné la meilleure appréciation des rapports de voisinage. Elle permet de préciser le rapport du kyste avec les différentes structures de la paroi myocardique et ainsi de reconnaître et différencier les localisations sous-épicardique et sous-endocardique et d’étudier les rapports avec les structures avoisinantes : valve mitrale et tricuspide, voie d’éjection et les troncs coronaires (figure 3). La place de l’écho 3D et de l’IRM dans l’arsenal diagnostic reste à déterminer.   Scanner thoracique C’est un examen actuellement très fiable, qui permet le diagnostic différentiel avec le kyste pleuro-péricardique, l’anévrisme ventriculaire et la pathologie tumorale. Sa place actuelle dans la stratégie diagnostique est à redéfinir étant donné les progrès incontestables fournis grâce aux acquisitions spiralées multibarettes. Le scanner thoracique (figure 5) est fortement concurrencé par l’IRM. Figure 5. CT scan thoracique : hypodensité intracardiaque très suggestive d’un kyste hydatique du septum. IRM cardiaque Elle serait, pour plusieurs auteurs, supérieure à la tomodensitométrie car elle donne une image plus complète sans irradiation ni injection de produit de contraste, le sang réalisant un contraste naturel entre la cavité et les structures cardiovasculaires. Elle peut pénétrer les structures osseuses sans atténuation significative des images des tissus mous sous-jacents. Elle nécessite le recours aux bêtabloquants pour ralentir le rythme et éviter les artefacts. Elle permet de visualiser de façon extrêmement fiable l’anatomie cardiovasculaire. Dans notre série, nous n’avons eu recours à l’IRM dans 25 % des cas. Les résultats sont similaires pour les deux techniques concernant le bilan d’extension locale et le suivi postopératoire des patients (figure 7). Figure 7. Aspect IRM d’un kyste hydatique multicloisonné du VG. Angiographie Elle n’est pas indispensable. Si elle est faite, elle permet de mettre en évidence une lacune amputant une partie des cavités cardiaques. Parfois, une anomalie de la cinétique ventriculaire peut être décelée. La coronarographie est utile en cas de petits kystes intramyocardiques. Les anomalies coronaires sont variables. Il peut s’agir d’une déviation d’un vaisseau repoussé complètement ou en partie par la périphérie de l’image additionnelle. Au temps tardif apparaît un signe caractéristique sous forme de halo clair — cerne myocardique » — pathognomonique des tumeurs avasculaires intramyocardiques. Notre expérience concernant l’angiographie est limitée à deux cas. L’indication était l’exploration d’une ischémie myocardique sur le territoire antérieur.   Bilan d’extension extracardiaque Il s’agit d’un impératif, surtout lorsque le kyste hydatique paraît isolé. La localisation cardiaque est moins fréquente que les sièges hépatique et pulmonaire. Dans notre pratique, nous avons recours systématiquement à une échographie abdomino-pelvienne. Lorsque l’exploration n’est pas d’excellente qualité ou les résultats ne sont pas formels, nous avons recours à la TDM abdomino-pelvienne. En dehors de tout signe d’appel neurologique, le scanner ou l’IRM cérébrale font partie intégrale du bilan d’extension pour déceler un éventuel kyste intraparenchymateux.   Place de la biologie L’hyperéosinophilie est inconstante. La sérologie hydatique n’est pas toujours positive. Elle fait appel à des techniques variées (immunofluorescence indirect, ELISA, électrosynérèse, hémaglutination, agglutination au latex…) donnant souvent des résultats discordants secondaires à un défaut de sensibilité et de spécificité. Des réactions croisées sont possibles avec d’autres parasitoses comme la cysticercose. La confirmation de l’hydatidose peut être obtenue par Western-blot, soit par immunoélectrophorèse. On a recours à la PCR quand il existe des kystes non calcifiés d’autres sièges. Malgré le manque de performance diagnostique de la biologie, elle garde une place pour le suivi des patients opérés ou traités médicalement.   Stratégie diagnostique Combinée à la clinique, l’échocardiographie constitue la méthode d’exploration de choix en matière de dépistage, diagnostic, bilan d’extension et suivi postopératoire de l’hydatidose cardiaque. L’IRM et l’angioscanner thoracique sont deux techniques concurrentes s’inscrivant dans le bilan préopératoire. Bien que plus invasif, l’angioscanner permet une meilleure appréciation de l’extension pleuro-pulmonaire et est plus répandu et moins coûteux. Nous avons eu exceptionnellement recours à l’angiographie. La stratégie diagnostique adoptée par notre centre est représentée sur la figure 8. Figure 8. Stratégie diagnostic adoptée. Une bibliographie sera adressée aux abonnés sur demande au journal.