L’insuffisance cardiaque du postinfarctus - L’éplérénone améliore la mortalité

La dilatation ventriculaire gauche avec akinésie est un concept dynamique : grâce à la reperfusion, la dysfonction ventriculaire gauche (VG) peut « récupérer » de façon plus ou moins complète. Le remodelage VG se traduit par une augmentation du volume télédiastolique (VTD), quelques jours ou semaines après la survenue de l’infarctus, puis après quelques mois par une élévation encore plus remarquée du VTD. Ce remodelage contribue au pronostic défavorable du postinfactus.   Quelle fréquence ? Dans les registres USIK 95 ou USIC 2000, environ la moitié des patients atteints d’infarctus antérieurs étendus ont une dysfonction VG et un tiers ont une insuffisance cardiaque clinique (classe KILLIP). Même si cette dysfonction VG s’est améliorée au fil des années grâce à une meilleure prise en charge de ces patients, il faut souligner sa gravité : dans le registre GRACE, l’existence d’une insuffisance cardiaque vient grever sévèrement le pronostic du postinfarctus.   Quelle prise en charge ? • Le meilleur moyen est la reperfusion précoce, permettant la réduction de la taille de l’infarctus et d’éviter le remodelage. • La théorie de l’artère ouverte a permis de démontrer que la réocclusion de l’artère, responsable de l’infarctus, s’accompagne d’un remodelage plus important, indépendamment du sauvetage myocardique initial, une coronaire qui reste occluse se traduit par un pronostic à long terme moins favorable. • Les IEC permettent globalement une amélioration d’environ 22 % de la mortalité totale (études SAVE, AIRE et TRACE). Si ceux-ci sont mal tolérés, on peut prescrire du valsartan (étude VALIANT). • L’étude CAPRICORN a souligné l’intérêt des bêtabloquants lorsque la fraction d’éjection est < 0,40. • L’éplérénone permet d’apporter un gain substantiel avec une réduction de 15 % de la mortalité totale dans l’étude EPHESUS. • L’ensemble de ces traitements ne doit surtout pas faire oublier les traitements usuels et acquis de l’insuffisance cardiaque et de l’infarctus : règles hygiéno-diététiques, statines, antiagrégants plaquettaires et éducation du patient.   Le relais hôpital-ville La prise en charge optimale de ces patients nécessite une bonne coordination entre l’hôpital et les médecins de ville : il est essentiel de poursuivre l’éducation et la prévention, de s’assurer de la compliance du patient à son traitement, d’adapter les doses en fonction de l’objectif thérapeutique et de la tolérance et d’assurer une surveillance clinique et biologique. Malgré les progrès accomplis ces dernières années, et notamment, grâce à la prescription plus large des différentes classes médicamenteuses à des posologies cibles plus fréquemment approchées, la gravité du pronostic demeure. En effet, à 1 an : • la mortalité est de 24 % quand la FE < 0,40 et qu’il existe une insuffisance ventriculaire gauche clinique, • versus 10 % lorsque la FE est < 0,40 et qu’il n’existe pas d’insuffisance cardiaque clinique (registre REVE). On retrouve des données semblables pour les chiffres des réhospitalisations.   En bref   Malgré les progrès thérapeutiques, la dysfonction ventriculaire gauche demeure fréquente et son pronostic est sévère. Malgré une prise en charge très codifiée de l’infarctus du myocarde, les patients à très haut risque justifient toute intervention susceptible d’améliorer le pronostic. Après la phase hospitalière, un suivi rapproché en ville est indispensable pour dépister toute aggravation et vérifier que le patient suit bien son traitement et aux bonnes doses.   Le blocage de l’aldostérone : une voie thérapeutique rationnelle   Les premières heures. Un certain nombre de médicaments, prescrits à la phase très précoce de l’infarctus, n’ont pas démontré leur efficacité : dans CONSENSUS 2, l’énalapril a entraîné une surmortalité et, dans l’étude COMMIT, le métoprolol peut être responsable d’insuffisance cardiaque. Peut-être ne faut-il pas contrebalancer immédiatement les mécanismes neurohormonaux bénéfiques, mis en jeu très précocément. Dans les premiers jours qui suivent l’infarctus, les IEC ont fait la preuve de leur efficacité avec en cas d’intolérance, la possibilité d’utiliser le valsartan qui vient d’obtenir l’AMM : en revanche, la combinaison des deux est à déconseiller en raison d’un risque iatrogène plus important. Quid de l’aldostérone ? Les données concernant cette hormone s’enrichissent régulièrement et, aux dernières sessions de l’ESC, l’étude OPERA a permis de démontrer que lorsque les dosages d’aldostérone sont dans le quartile le plus élevé, la mortalité à 1 an est plus importante, que le prélèvement soit fait à l’admission ou à la 72e heure. Bloquer l’aldostérone apparaît donc comme une arme thérapeutique rationnelle. L’éplérénone. D’abord démontré de façon expérimentale, c’est l’étude EPHESUS qui a permis d’avancer en clinique en objectivant le bénéfice précoce de l’éplérénone, antagoniste spécifique de l’aldostérone. À 1 mois, l’administration de l’éplérénone entraîne une diminution : - de 31 % de la mortalité totale, - de 13 % de la morbimortalité CV, - de 32 % de la mortalité CV. L’éplérénone permet de diminuer de 37 % la mort subite d’origine cardiaque. Le risque de mort subite est hautement corrélé à la fraction d’éjection ventriculaire gauche et dont le risque est au zénith dans les 30 premiers jours qui suivent l’infarctus. Et ce bénéfice est d’autant plus important qu’il ne peut pas être réduit par le défibrillateur implantable (DAI). Une étude va débuter sous la coordination de G. Montalescot et F. Zannad, pour démontrer si l’emploi très précoce de l’éplérénone peut être utile. Au total, 1 400 patients seront randomisés pour tester l’éplérénone versus placebo avec, pour critère principal composite, l’association mortalité-arrêts cardiaques ressuscités-indications pour un DAI et présence d’une insuffisance cardiaque clinique dans les 6 mois.   Des recommandations à la pratique ou l’optimisation de la prise en charge La mise à disposition d’Inspra® représente une nouvelle étape dans la prise en charge de ces patients sévères et 5 raisons valides viennent conforter le prescripteur : • l’éplérénone entraîne un bénéfice sur la mortalité totale ; • ce bénéfice est homogène quels que soient les sous-groupes ; • ce bénéfice est précoce dès les 30 premiers jours ; • l’éplérénone entraîne une réduction du risque de mort subite d’autant plus grande que la fraction d’éjection est basse ; • l’éplérénone diminue le taux d’hospitalisations futures pour insuffisance cardiaque. Dans ce contexte grave de l’insuffisance cardiaque du postinfarctus où coexistent les IEC, les bêtabloquants et les ARAII, la prescription d’éplérénone s’inscrit dans un contexte particulier. Si les IEC, dans leur prescription semi-précoce et les bêtabloquants ont démontré leur efficacité, les ARAII peuvent être substitués aux IEC, mais n’apportent pas de bénéfice supplémentaire quand ils sont associés aux IEC. L’éplérénone, elle, doit être ajoutée au traitement en cours.   L’éplérénone : un traitement bien toléré À la différence de l’aldactone, l’éplérénone n’entraîne pas de gynécomastie. La kaliémie et la créatinine peuvent augmenter, le poids reste identique et les chiffres de pression artérielle (PAS et PAD) peuvent diminuer.   Les dyskaliémies Si le risque de l’hyperkaliémie existe avec l’éplérénone (5,5 % d’hyperkaliémie sévère versus 3,9 sous placebo) et nécessite un monitorage régulier de la kaliémie, comme le recommandent les RCP. Il est, en revanche, très important de noter que l’éplérénone permet de corriger de façon sensible le risque d’hypokaliémie observé chez 8,4 % des patients dans le groupe éplérénone versus 13,1 % sans éplérénone ; l’hypokaliémie est corrélée au risque de troubles du rythme et de mort subite.   Quand prescrire l’éplérénone ? L’éplérénone doit être prescrite de façon précoce : dès le 3e jour du postinfartus en respectant les contre-indications.   Au total La gravité pronostique de l’insuffisance cardiaque du postinfarctus doit être combattue. L’arrivée de l’éplérénone en sus du traitement « conventionnel » permet d’apporter un bénéfice supplémentaire.   D’après un symposium des laboratoires Pfizer.