Un siècle de cardiologie - La découverte des facteurs de risque cardiovasculaire

L’étude multicentrique de Framingham (1948-1973) En septembre 1948, débute la célèbre étude de Framingham qui se propose de suivre pendant 20 ans l’état cardiovasculaire des 28 000 habitants de cette ville du Massachusetts représentative de la vie urbaine américaine. Première grande étude épidémiologique prospective cardiovasculaire, l’enquête de Framingham est pilotée à partir de 1949 par le National Heart Institute, nouvellement créé. Les premiers résultats publiés en 1961 portent sur 1 980 hommes et 2 421 femmes. Modèle de l’étude épidémiologique, les résultats définitifs de l’étude de Framingham sont publiés à partir de 1973. L’objectif final était de déterminer ce qui différencie les individus développant une maladie cardiovasculaire et ceux qui en sont indemnes. Mal connue en 1948, la notion de facteurs de risque cardiovasculaire est définie au terme de cette étude. Ces facteurs sont clairement identifiés : l’hérédité, le mode de vie, le taux de lipides sanguins, l’alcool, le tabac, le niveau de pression artérielle, la glycémie et le fibrinogène, la sédentarité, l’obésité. (figure 21) En 1958, débute la Seven countries Study dont l’objectif est de documenter les différences de prévalence de la maladie coronaire entre les pays, selon le mode de vie, l’alimentation, en particulier. Les résultats de cette enquête sont publiés en 1970 et confirment que la prévalence de la maladie coronarienne augmente avec la consommation de graisses alimentaires saturées, la cholestérolémie demeurant un moyen de surveillance efficace. L’hypertension artérielle et les compagnies d’assurance-vie En 1930, le cardiologue français Charles Laubry (1872-1960) inventa l’HTA-maladie : l’hyperpression sanguine isolée indique un trouble circulatoire, profond, primitif. Constatée au milieu d’altérations cardiovasculaires ou viscérales, elle a suffisamment d’importance ou d’autonomie pour les tenir sous sa dépendance. Elle n’est plus un symptôme fortuit, ni le résultat anormal d’une mensuration. Elle prend le masque d’une véritable maladie qui doit être étudiée elle-même. Pourtant, les premières études épidémiologiques à grande échelle sur l’hypertension artérielle débutèrent avant que l’HTA-maladie ne fût clairement reconnue par les médecins. Ce furent les compagnies d’assurance-vie américaines qui anticipèrent la gravité de l’HTA en exigeant une prise de tension pour tous les futurs assurés afin de se prémunir contre le risque d’« apoplexie ». En 1922, la Metropolitan Life Insurance Company de New York peut déjà exploiter 500 000 prises de tension artérielle chez 8 000 assurés ! Selon une statistique de Fischer, 722 hommes âgés entre 20 et 60 ans avec une moyenne systolique de 171,03 mmHg présentaient une mortalité triple de celle d’un échantillon de sujets normotendus. En 1939, les compagnies américaines d’assurance-vie totalisaient 1 309 000 mesures ! Les individus présentant une pression systolique supérieure à 142,43 mmHg n’étaient plus assurés (on ne mesurait pas la pression diastolique) ! Seize prix Nobel pour le cholestérol En 1903, Adolf Windaus*, biochimiste allemand, débute les recherches sur la structure chimique du cholestérol, ouvrant un immense chantier de recherches et une moisson de prix Nobel de médecine et de chimie (1928). Entre 1927 et 1950, la structure moléculaire du cholestérol est précisée par les chimistes Heinrich Otto Wieland* (1927), Adolf Windaus* (1928), Léopold Ruzicka* (1939), sir Robert Robinson* (1947), Otto Diels* et Kurt Adler* (1950). Entre 1950 et 1975, le cholestérol entre dans sa période clinique. En 1950, John Gofman différencie le LDH et HDL. Konrad Emil Bloch** et Feodor Lynen** élucident les étapes de la biosynthèse du cholestérol, de la formation des stéroïdes et des acides gras insaturés (1964) (figure 22). Robert Burns Woodward* réalise la synthèse du cholestérol (1965). Derek Harold Barton* et Odd Hassel* expliquent la conformation stéréochimique de la molécule de cholestérol (1969). Joseph L. Goldstein** et Michael S Brown** mettent en évidence le rôle des récepteurs des LDL. Les mêmes chercheurs expliquent le rôle des LDL et le mécanisme de régulation du métabolisme du cholestérol (1973) (Figure 23). John Warcup Cornforth* et Vladimir Prelog* déterminent l’orientation spatiale de tous les atomes d’hydrogène de la molécule de cholestérol (1975). Petites histoires ethnologiques de la plaque d’athérome À Java, dès 1914, le médecin hollandais De Langen réalise chez l’homme la première grande étude sur les relations entre régime alimentaire, cholestérol sanguin et survenue de lésions athéromateuses. Les populations indonésiennes, dont le régime est pauvre en cholestérol, semblent moins sujettes aux maladies athéromateuses que les populations européennes. Pour objectiver le risque athéromateux, Lemaire et Loeper proposent dans les années 20 leur test sous-cutané à la « cholestérine » : Une injection sous-cutanée de 0,25 cm3 d’une solution de « cholestérine » à 3 % d’huile d’olive doit permettre d’estimer les tendances précipitantes et floculantes de l’organisme. En cas de réaction positive, une papule érythémateuse de la dimension d’une pièce de deux francs apparaît au point d’injection. Dans les années 30, Windaus constate que l’aorte athéromateuse contient 20 fois plus de cholestérol (sous forme libre et estérifiée) que l’aorte normale. Il montre que l’athérome est constitué de 50 % de cholestérol estérifié et de 25 % de cholestérol libre. En 1955, des études sont conduites dans la ville du Cap en Afrique du Sud sur l’incidence des maladies athéromateuses dans trois groupes ethniques : les Blancs (cholestérol à 2,34 g), les métis (2,04 g) et les Bantous (1,66 g). L’incidence des maladies cardiaques est directement corrélée à la cholestérolémie et à la formation des plaques d’athéromes. Il apparaît ainsi que les diverses populations du globe ne sont pas égales devant l’athérosclérose, ceci en fonction de leur régime alimentaire. Le « paradoxe français » illustre ces observations. (….) Année du prix Nobel * Prix Nobel de chimie ** Prix Nobel de médecine et de physiologie