La fibrillation atriale - Outils 3D et robotique

FA paroxystique On utilise actuellement deux techniques d’ablation : La technique électrophysiologique. Le critère de succès est l’isolation des veines pulmonaires (VP) à la jonction avec l’oreillette gauche (OG) guidée par un cathéter circulaire (PVI). Le taux de succès après une procédure est de 70 % environ. Dans 15-20 % des cas, il persiste des PVP dissociés, la veine étant isolée. La technique anatomique basée sur un encerclement des VP à l’aide d’un système 3D électro-anatomique (CARTO - Biosense Webster ou NavX - St Jude Medical). Le critère final est la diminution du voltage de l’électrogramme atriale de 80 %. Les deux systèmes ont la possibilité d’intégrer l’image du scanner (Merge). C’est une technique facile à utiliser mais beaucoup critiqué en absence d’une isolation des VP prouvée par un cathéter circulaire. La technique mixte, utilisée dans une grande majorité des centres, qui consiste en une isolation des VP guidée par un cathéter circulaire positionné dans les VP après la reconstruction 3D de l’oreillette gauche (OG) selon le principe de primo activation et réversion de la polarité. Il s’agit d’une ablation « segmentaire » qui a l’avantage de ne pas appliquer la radiofréquences (RF) dans des zones sans connection électrique et potentiellement dangereuse, comme c’est le cas pour la paroi postérieure de l’OG au niveau de la jonction avec les VP gauches (passage fréquent de l’œsophage à cet endroit) (figure 1). Figure 1. Isolation « segmentaire » sans appliquer la RF sur la paroi postérieure pour les veines gauches. Cathéters circulaires d’ablation qui peuvent faciliter l’isolation des VP avec la création des lésions circonférentielles (a) et/ou segmentaires (b, c) : a) « Arctic Front », le ballon de cryoablation, disponible en deux diamètres (23 et 28 mm). L’injection distale d’un produit de contraste avec une occlusion complète de la veine est le critère anatomique à obtenir avant de délivrer l’énergie de cryoablation. Après application de la cryoablation, un cathéter circulaire est utilisé pour vérifier si la veine pulmonaire est électriquement déconnectée (figure 2) ; b) « Mesh » cathéter (HDMA- Bard), un cathéter circulaire de cartographie qui utilise une énergie de RF pulsée, circonférentielle ou segmentaire, sur 1-4 quadrants (figure 3) ; c) « PVAC » (Ablation Frontiers) est également un cathéter circulaire de cartographie et d’ablation qui utilise une énergie de RF combinée (bipolaire/unipolaire, en différents proportions, 4/1 pour des applications circonférentielles et 2/1 pour des applications segmentaire. Ce cathéter a l’avantage d’être muni d’un guide qui facilite le positionnement dans les VP. Figure 2. Le ballon cryo. Figure 3. Le cathéter circulaire d’ablation MESH. FA persistante et permanente L’équipe de Bordeaux propose une stratégie d’ablation avec plusieurs étapes : 1. Isolation des VPs. 2. Ligne d’ablation au niveau du toit de l’OG (entre les 2 VP supérieures). 3. Ablation du tissu atrial ciblée sur des electrogrammes fragmentées ou avec une activité électrique continue ou avec un gradient d’activation proximal/distal au niveau du cathéter de RF et ceci dans des zones de l’OG présentant un cycle atrial moyen inférieur à celui de l’auricule G et de la région du SC (endocardique et épicardique). 4. Ligne d’ablation entre l’anneau mitral et la VPIG (isthme gauche). 5. Ablation de la jonction entre l’OD et la veine cave supérieure si la FA persiste ou si le cycle de l’auricule D est plus rapide que celui de l’auricule G. L’objectif de l’ablation est d’obtenir une prolongation du cycle moyen de la FA, l’ « organisation » de la FA avec l’arrêt de l’arythmie ou passage en tachycardie(s) atriale(s), (TA). Dans ce dernier cas, une cartographie de TA avec ablation sera réalisée. Des logiciels d’analyse des signaux fragmentés (CFAE) ont été testés par plusieurs centres avec des résultats prometteurs. Le but est de différencier les zones fragmentées les plus importantes où l’ablation pourrait conduire à l’arrêt de la FA ou permettre un allongement du cycle de la FA avec conversion en TA. L’échographie intracardiaque (ICE) est utilisée dans certains centres pour observer des modifications tissulaires pendant la formation de la lésion d’ablation afin d’éviter certaines complications : perforation, rupture tissulaire, formation d’un thrombus, ou fistule atrio-oesophagienne. Récemment le système Carto Merge a évolué vers le système Carto-Sound, basé sur une reconstruction en temps réel de l’OG par un cathéter ICE positionné dans l’OD ou dans l’OG. Il est également possible de fusionner cette cartographie virtuelle avec une imagerie réelle (scanner/IRM). Cette fusion en temps réel permet de visualiser mieux les structures cruciales pour l’ablation, comme la crête entre l’auricule G et les VPG (figure 4). Figure 4. Visualisation par ICE de la crête entre l’auricule G et les VPG; La robotique dans la FA Le système niobe/stereotaxis Il s’agit d’un système de navigation basé sur l’utilisation d’un champ électromagnétique émis par deux aimants placés de part et d’autre de la table d’examen (figure 5) avec une intensité de 0,08T, soit 10 fois plus que le champ magnétique terrestre. Figure 5. Le système NIOBE (Stereotaxis). Pour maintenir le champ magnétique dans la salle d’examen et la salle de contrôle il est nécessaire d’équiper ces pièces d’une protection comparable aux salles équipées d’un appareillage de résonance magnétique nucléaire (cage de Faraday). Le cathéter d’ablation, disponible actuellement en variante irriguée, est muni de 3 petits aimants positionnés dans l’électrode distale alignés avec la direction du champ magnétique externe. Le cathéter, particulièrement souple, est déplacé dans les cavités cardiaques en manipulant une manette de contrôle (joystick) qui se trouve dans une salle situé à distance par rapport à la salle d’examen, à l’aide d’un système qui permet l’avancement du cathéter (Cardiodrive unit, Stereotaxis Inc). Actuellement, le système NIOBE est couplé au système CARTO, (CARTO RMT), avec la possibilité de réaliser des cartes d’activation. Plusieurs études ont été publiées avec ce système pour l’ablation de la FA (7-10) avec de bons résultats, réduction de temps de fluoroscopie (de 29 min. en moyenne) et de complications (aucune tamponnade sur 75 cas rapportés par le groupe d’Olgin, car le cathéter est extrêmement souple). Il existe une augmentation du temps total de la procédure de 36 min pour la FA et de 117 min pour le flutter atypique, qui diminue selon la courbe d’apprentissage. Les résultats sont comparables avec l’ablation par des techniques conventionnelles. Un autre système robotique utilisé pour ablation de la FA permettant la manipulation à distance des cathéters est le « SENSEI ROBOTIC CATHETER SYSTEM » (Hansen Medical, Mountain View, California) Le principe est basé sur la robotique électromécanique classique. Le système comporte un robot placé au contact direct du cathéter et une station de commande située à distance et à partir de laquelle l’opérateur va indirectement mobiliser le cathéter, faisant de ce système un système plus « intuitif » (figure 6). Une étude multicentrique réalisée sur 40 pts. qui ont subi une ablation de FA paroxystique a montré des bons résultats, 86 % des succès après 1 an de suivi. Figure 6. Le système Hansen.