La maladie coronaire post-radiothérapie

L'atteinte coronaire domine le pronostic L’atteinte coronaire est l’une de celles qui hypothèque le plus lourdement le pronostic vital à moyen et long termes des patients dont le cancer aura été guéri par la radiothérapie. L’exemple le plus démonstratif est celui de la maladie de Hodgkin, dont les taux de guérison sont actuellement très élevés mais au prix d’une radiothérapie dont les conséquences cardiaques, à moyen et long termes, sont loin d’être anodines. Ainsi, dans une série de 2 300 patients ayant présenté une maladie de Hodgkin, guérie par radiothérapie (moyenne d’âge 29 ans lors du traitement), l’incidence des décès par cardiopathie a été, sur une période de suivi de 10 ans, de 4 %. Sur les 88 décès cardiaques constatés, 55 % ont été consécutifs à un infarctus du myocarde. L’âge moyen de survenue de ces infarctus mortels a été de 49 ans. La latence entre l’irradiation médiastinale et l’apparition de signes cliniques de maladie coronaire est longue ; dans cette série de 2 300 patients, l’âge moyen de l’irradiation était de 29 ans et l’âge moyen du décès par infarctus était de 49 ans.   Une atteinte des 3 tuniques Le prix « coronaire » à payer en contrepartie de la guérison carcinologique est donc loin d’être négligeable. L’atteinte coronaire postradique est histologiquement différente de la maladie athéromateuse banale. Les lésions concernent les trois tuniques artérielles : • sclérose et rétractation de l’adventice, • hypertrophie de la média, • surtout, atteinte sévère fibrolipidique des zones sous-intimales, le tout aboutissant à des atteintes coronaires sténosantes et volontiers diffuses (figure). Jeune femme de 19 ans ayant subi une radiothérapie médiastinale à l’âge de 12 ans. Tableau clinique d’angor instable ; lésions coronaires diffuses, coronaire droite (A) et gauche (B). Le risque de survenue L’apparition de ces lésions coronaires semble dépendre de : • l’âge de survenue du maladie de Hodgkin ou du lymphome et donc en pratique, de l’âge de l’irradiation médiastinale, le risque étant d’autant plus élevé qu’il s’agissait de patients jeunes, voire d’enfants ; • l’utilisation de fortes doses d’irradiation, le risque étant modeste en dessous de 30 Gray (Gy), intermédiaire entre 30 et 40 et franchement élevé au-delà de 40 ; • l’utilisation de techniques spécifiques de « centrage » de l’irradiation semble réduire assez notablement le risque d’atteinte valvulaire ou myocardique mais ne semble malheureusement pas réduire significativement le risque d’atteinte coronaire ; • la concomitance d’autres facteurs de risque coronaire et notamment du tabagisme s’additionne avec le risque spécifique de la radiothérapie.   Un traitement non spécifique La prise en charge de la maladie coronaire radique ne diffère pas de celui de la maladie coronaire athéroscléreuse, ni en ce qui ce concerne le choix des médicaments anti-ischémiques et antithrombotiques, ni en ce qui concerne les techniques de revascularisation. Il est à ce propos intéressant de noter que les artères mammaires internes sont situées en plein milieu du champ d’irradiation médiastinale alors que les artères coronaires sont situées plus à distance et de surcroît « protégées » par des masques de plombs. Il n’en reste pas moins que les artères mammaires sont presque toujours indemnes de lésions athéromateuses et peuvent donc être, dans la grande majorité des cas, utilisées pour un pontage aorto-coronaire ; le recours à des greffons artériels est tout particulièrement important chez ces coronariens généralement jeunes, voire très jeunes.