La prise en charge du diabétique de type 2 en 2007 : des « leçons au progrès »

Que se passe-t-il sur le terrain ? D'après M. Varroud-Vial, Corbeil Les enquêtes de terrain – ECODIA 1 et ECODIA 2, ENTRED 2001-2003 – sur un large panel de diabétiques montrent une amélioration du contrôle glycémique et des facteurs de risque. De même tous les critères de surveillance (microalbuminurie, créatininémie, lipides, HbA1c) ont progressé. Le traitement par le régime seul a quasiment disparu ; les traitements antidiabétiques oraux en monothérapie ont diminué au profit des bi- et trithérapies, le nombre de patients sous insuline a triplé. Les deux tiers des diabétiques de type 2 reçoivent un traitement antihypertenseur, dont la moitié un bloqueur du système rénine-angiotensine, et environ 40 % sont sous bithérapie antihypertensive. Plus de 40 % des patients reçoivent un traitement hypolipémiant ; chez les patients dont le LDL-C est > 1,60 g/l, la moitié sont traités. En termes de contrôle glycémique, il reste des progrès à accomplir ; en effet, 20 % environ des patients avaient une HbA1c > 8 % en 2005 (comparativement à plus de 30 % dans la précédente enquête). Il en est de même de la microalbuminurie, dont le pourcentage a diminué de moitié depuis 1999 (à 2 % en 2005). Reste le problème du tabagisme et du surpoids qui a peu évolué, de même que les complications du diabète, mais il faudra plus de temps pour obtenir des résultats. L’amélioration de la prise en charge est due à plusieurs facteurs : l’intensification du traitement, l’utilisation accrue de l’autosurveillance, l’augmentation de la prise en charge des patients à 100 %, le recours accru aux diabétologues, les campagnes de l’assurance maladie et le rôle des réseaux diabète, notamment. Toutefois, si le traitement diminue la pente d’augmentation de l’HbA1c, il n’annule pas cette dégradation du contrôle glycémique, ce qui pose le problème du choix du traitement et de son renforcement. Deux tiers seulement des patients ayant une atteinte rénale reçoivent un bloqueur du système rénine-angiotensine et la moitié un traitement à visée cardioprotectrice. L’intensification de la prise en charge a pourtant démontré ses bénéfices, dans le cadre de l’étude STENO ; les patients pris en charge au cours de cette étude bénéficiaient d’une éducation intensive, ce qui montre bien que l’empilement des thérapeutiques ne suffit pas pour contrôler la maladie diabétique. Or, en France, l’accès à l’éducation est encore insuffisant chez le diabétique.   Que nous apprennent et qu'attend-on des études de morbi-mortalité cardiovasculaire ? D'après M. Elbaz, Toulouse Le diabète est la première cause de cécité et d’amputation, et une cause majeure de complications cardiovasculaires ; ainsi, 20 à 30 % des patients hospitalisés dans les services de cardiologie sont diabétiques. On estime à 8 ans la perte d’espérance de vie quand le diagnostic de diabète est porté aux alentours de 60 ans. Dans le registre régional RICO (Côte d’Or) évaluant des pa-tients victimes d’un infarctus du myocarde ou d’un syndrome coronaire aigu, 53 % des pa-tients hospitalisés présentent une anomalie de la glycémie, 15 % ont une intolérance au glucose, 21 % ont un diabète connu et 17 % un nouveau diabète. Le risque de mortalité coronaire chez le diabétique est d’autant plus élevé que le patient a des antécédents ischémiques cardiaques, et supérieur à celui d’un non-diabétique. Ce sur-risque de mortalité coronaire lié au diabète est consécutif aux lésions coronaires, toujours plus diffuses et plus sévères que chez le non-diabétique, et à l’altération de la perfusion coronaire, consécutive à la raréfaction capillaire responsable d’une diminution de la réserve coronaire. Parmi les différents facteurs prédictifs de mortalité cardiovasculaire, que sont l’âge, le tabagisme, les dyslipidémies, l’hypertension artérielle et les anomalies glycémiques, il a été montré que la glycémie postprandiale est directement corrélée au risque (étude DECODE). L’HbA1c, marqueur de l’équilibre glycémique, est directement corrélée au risque micro- et macrovasculaire ; sa diminution de 0,9 % s’accompagne d’une baisse de 12 % du risque. Il faut aussi agir sur la dyslipidémie, car il a bien été montré que le diabétique tire autant de profit que le non-diabétique de la baisse du LDL-C (étude HPS). Il en est de même du contrôle tensionnel : chez le diabétique, ramener la PA de 90 à 80 mmHg signifie une diminution de moitié du risque d’infarctus. L’étude RECORD évalue la rosiglitazone en association à la metformine (versus sulphonylurée + metformine) chez des diabétiques mal équilibrés sous monothérapie, durant 6 ans, avec pour objectif d’évaluer l’effet de la glitazone sur la survenue des complications cardiovasculaires. On sait déjà que la rosiglitazone a un effet très bénéfique sur plusieurs marqueurs du risque vasculaire en entraînant une diminution très significative de la pression artérielle et une diminution de la microalbuminurie.   Efficacité des anti-diabétiques sur la progression du diabète de type 2 : quelles conséquences pour la prise en charge ? D'après A. Grimaldi, Paris L’étude UKPDS a apporté trois enseignements majeurs pour la prise en charge du diabétique de type 2 : le maintien d’une HbA1c en deçà de 7 % permet d’éviter un pourcentage important de complications ; la metformine est bénéfique du point de vue cardiovasculaire ; à terme, toutes les monothérapies sont en échec, non parce que l’insulino-résistance augmente, mais parce que l’insulinopénie augmente. Toutefois, il faut prendre en compte l’extrême hétérogénéité du diabète, y compris pour la réponse au traitement. L’épuisement des cellules bêta-pancréatiques serait la conséquence d’un défaut de plasticité pancréatique : en réponse à une demande chronique accrue en insuline nécessaire pour maintenir la normoglycémie, certains seraient incapables d’augmenter leur masse cellulaire de cellules bêta ; à l’inverse, cette hyperstimulation conduirait les cellules bêta- pancréatiques en apoptose. Cette théorie est corroborée par l’existence d’un état de prédiabète qui prélude à l’installation du diabète. De cette théorie, il ressort qu’il est nécessaire de freiner la stimulation des cellules bêta et ce, de plusieurs manières : en corrigeant l’hyperglycémie, en diminuant les acides gras libres (ce que font les glitazones et l’insuline), en diminuant l’insulinorésistance (l’activité physique, la metformine et les glitazones agissent sur ce facteur), en augmentant la masse des cellules bêta. En clinique, il est possible de retarder l’installation du diabète de type 2 en prescrivant des agents épargneurs de l’insuline, que sont la metformine et les glitazones. L’étude TRIPOD a montré une diminution de 56 % du risque de diabète chez des patientes ayant un antécédent de diabète gestationnel. Dans l’étude DREAM, chez plus de 5 000 patients diabétiques, la rosiglitazone a diminué de 47 % le risque de développer un diabète chez des patients à haut risque ; à noter que la suspension du traitement a été suivie d’une reprise de la maladie. Ces deux études montrent qu’il est possible d’éviter la survenue du diabète de type 2. Une fois le diabète installé, son évolution peut être freinée, notamment par une glitazone, comme en attestent plusieurs études (GLAL, QUARTET, PROACTIVE, ADOPT). Dans l’étude ADOPT, la rosiglitazone a montré sa supériorité vis-à-vis de la metformine et plus encore d’un sulfamide hypoglycémiant en diminuant le risque d’échec de la monothérapie. La diminution de l’insulinorésistance est durable sur plusieurs années, alors que l’effet initial des sulfamides est aussi brutal que l’est leur perte d’efficacité. Plusieurs mécanismes concourent à l’effet protecteur des glitazones sur la cellule bêta : ces agents ont une action directe sur la cellules bêta et indirecte en diminuant la glycémie, les acides gras libres et les cytokines pro-inflammatoires, et en augmentant la sensibilité à l’insuline. L’augmentation de la sensibilité à l’insuline est, elle-même, liée à deux mécanismes : une augmentation de la sécrétion d’adiponectine très précoce, qui a pour effet de diminuer la stéatose hépatique ; une différenciation adipocytaire, dont la contrepartie est une augmentation de la masse grasse, évaluée en moyenne aux alentours de 0,6 à 0,7 kg/an. Si l’on compare l’effet des trois grands types d’agents hypoglycémiants, la meilleure protection bêta-cellulaire est conférée par les glitazones, suivies de la metformine, puis des sulfamides ; en termes de prise de poids, la metformine est plus efficace que les sulfamides, eux-mêmes meilleurs que les glitazones, mais les glitazones sont plus efficaces sur la graisse viscérale que la metformine, elle-même supérieure aux sulfamides. Au total, si la place de la metformine en monothérapie ne se discute pas, l’association d’une glitazone devrait permettre une dégradation plus lente de l’équilibre glycémique, dès lors qu’une bithérapie s’impose ; la prise en charge du diabétique nécessite aussi une éducation thérapeutique soigneuse. D'après un symposium des laboratoires GSK