Valvulopathies : à la recherche de nouveaux facteurs pronostiques et avancée du traitement percutané

Effet protecteur de l’insuffisance mitrale sur la thrombose auriculaire En guise d’introduction, nous évoquerons ce travail amusant qui reprend la vieille hypothèse de l’éventuel effet protecteur de l’insuffisance mitrale (IM) sur la thrombose auriculaire (G. Kozdag et coll.). La détection du contraste spontané ou d’une thrombose intra-auriculaire gauche ainsi que l’incidence des accidents thromboemboliques systémiques ont été évalués en fonction de la présence et du grade d’une éventuelle IM parmi un groupe de 93 patients (64 hommes, âgés de 61 ± 11 ans) ayant une cardiopathie dilatée. Vingt-trois patients sont décédés au cours du suivi, avec un effet significatif du grade de l’IM sur la mortalité (p = 0,02), ce qui n’est pas une surprise. Les auteurs n’ont retrouvé aucune relation entre la sévérité de l’IM et la présence de contraste spontané ou de thrombus intraauriculaire. En revanche, 8 patients ont présenté un accident vasculaire cérébral embolique au cours de l’étude, dont 7 avaient une IM minime à modérée et un seul une IM importante (p = 0,02). Ces résultats seraient donc en faveur d’un effet protecteur de l’IM des cardiomyopathies sur les embolies cérébrales, piètre consolation au vu de l’effet désastreux sur la mortalité.   Dosages neuro-hormonaux dans l’insuffisance mitrale Une première étude (U. Klaar et coll.) a inclus 78 patients sur les critères suivants : insuffisance mitrale sévère (grade 4/4) asymptomatique avec fonction ventriculaire gauche et pressions pulmonaires normales. La majorité étaient des hommes (51/78) d’âge moyen 57 ± 15 ans, avec une FEVG : 64 ± 5 %, diamètre télésystolique : 33 ± 5 mm et PAPS : 36 ± 9 mmHg. Le suivi clinique et les dosages hormonaux (BNP et NT-pro-BNP) étaient répétés tous les 6 mois avec comme critère de jugement l’apparition de symptômes ou d’une dysfonction ventriculaire gauche. Après 465 jours de suivi moyen, 18 patients sont devenus symptomatiques et aucun n’a développé de dysfonction VG. Bien que n’ayant pas de valeur pronostique indépendante, les dosages hormonaux permettent de prédire la survenue des symptômes de manière plus fiable que les diamètres ventriculaires ou la fraction d’éjection (tableau 1). On remarque une fois de plus que les valeurs seuil qui permettent de prédire l’apparition des symptômes sont très inférieures aux valeurs utilisées à titre diagnostique ou pronostique dans l’insuffisance cardiaque. Les auteurs concluent que le dosage semestriel de ces hormones peut être d’une certaine aide pour le suivi des IM de grade 4/4 asymptomatiques. Dans le même ordre d’idées, une étude portugaise (R. Couto et coll.) a montré sur une série de 30 patients consécutifs que le taux de NT-pro-BNP est corrélé avec la fraction d’éjection postopératoire en cas d’IM dégénérative (n = 21) ou rhumatismale (n = 9). Parmi les 14 patients opérés, un NT-pro-BNP Ž 743,5 ng/ml en préopératoire (valeur seuil déterminée par courbes ROC) permet de prédire une fraction d’éjection < 50 % au 6e mois postopératoire (r = 0,82, IC95% = 0,38 à 0,95; p = 0,004 ; r2 = 0,66). L’ensemble de ces résultats demande à être confirmé sur de larges cohortes.   Valeur pronostique du CA-125 et du BNP en cas de rétrécissement aortique serré L’antigène carbohydrate 125 (CA-125) utilisé en cancérologie est également élevé en cas d’insuffisance cardiaque, d’où l’idée d’évaluer son intérêt en cas de rétrécissement aortique calcifié (RAC) serré. Dans cette étude (F. Antonini Canterin et coll.), 64 patients consécutifs (35 hommes; âge moyen 76 ± 9 ans) ayant un RAC serré (surface aortique 0,9 ± 0,3 cm2) ont été suivis pendant 200 jours en moyenne ; l’évaluation clinique (symptômes) était indépendante de l’écho-Doppler cardiaque et des dosages hormonaux. Lors du suivi, le critère combiné décès d’origine cardiaque/remplacement valvulaire/hospitalisation pour insuffisance cardiaque a été observé chez 13 % des patients dont le CA125 était < 10,3 U/ml comparativement à 52 % des patients avec CA125 Ž 10,3 U/ml (p < 0,01) et chez 7 % des patients dont le BNP était < 254 pg/ ml versus 65 % des patients avec BNP Ž 254 pg/ml (p < 0,001). Ces résultats préliminaires suggèrent que le dosage du CA-125, moins onéreux que le BNP, pourrait avoir un intérêt pronostique en cas de RAC serré.   Prolapsus mitral : intérêt d’une analyse topographique précise Deux études françaises ont évalué l’influence de la localisation des zones de prolapsus sur la faisabilité d’une plastie mitrale, ainsi que la valeur pronostique de cette analyse. - La première série (E. Garbarz et coll.) regroupe 262 patients consécutifs opérés d’une plastie mitrale entre 1990 et 1999 (âge moyen : 59 ± 14 ans ; forte prédominance féminine : 71 % ; 55 % des patients en classe NYAH I-II). L’origine de l’IM était dégénérative (78 % des cas), postendocardite (19 %) ou rhumatismale (3 %). L’analyse topographique des zones de prolapsus était faite par échographie transœsophagienne (ETO) et les mauvais résultats postopératoires définis par la survenue dans les 30 jours d’un décès, d’une ré-intervention ou d’une IM de grade Ž 2/4. La répartition des lésions était la suivante : prolapsus isolés du feuillet postérieur (42 %), atteinte du feuillet antérieur (34 %) ou prolapsus d’une commissure (24 %). Un mauvais résultat postopératoire a été noté dans 32 cas (12 %), dont 4 décès (1,5 %), 4 ré-interventions (1,5 %) et 25 IM résiduelles (9,5 %). Le seul facteur prédictif de mauvais résultat était la localisation commissurale, elle-même statistiquement liée à la présence d’une endocardite. D’où l’importance d’identifier un prolapsus commissural (figure 1) et de rechercher une endocardite dans ce cas. - La deuxième étude poursuit l’analyse de la cohorte bicentrique (Bordeaux, Créteil) de 279 patients consécutifs opérés d’insuffisance mitrale entre 1998 et 2003 (J-L. Monin et coll.). À la différence de l’étude précédente, l’analyse topographique était faite par voie transthoracique (ETT, figure 2) avec ETO préopératoire immédiate dans la plupart des cas. L’étude est centrée sur les 190 cas de prolapsus d’origine dégénérative (population essentiellement masculine : 134 hommes [70 %], d’âge moyen = 68 [59-74] ans). Les résultats montrent que l’ETT permet une localisation précise des zones de prolapsus (concordance avec les constations chirurgicales : 91 %, k = 0,81), sans différence significative avec l’ETO (concordance : 93 %, k = 0,85, p = 0,40 versus ETT). Une plastie mitrale a été réalisée dans 93 % des cas de cette série (176/190). Pour la lésion la plus fréquente (prolapsus isolé de la portion médiane du feuillet postérieur (P2) retrouvé dans 77 % des cas), le taux de plastie réussie est de 99 %, contre 80 % en cas d’atteinte commissurale, 77 % en cas de prolapsus du feuillet antérieur et 60 % en cas de prolapsus bivalvulaire (p = 0,001). La localisation sur P2 était également associée à un meilleur pronostic, avec une survie à 5 ans de 94 % contre 73 % pour toute lésion autre que P2 (p = 0,008). Ces deux études démontrent la fiabilité d’une analyse topographique précise de l’IM entre des mains entraînées, ainsi que la valeur pronostique de cette analyse. Figure 1. Prolapsus mitral de la commissure postérieure en échographie transthoracique. A. Incidence apicale intercommissurale : discontinuité de la zone commissurale postérieure avec décrochage de la commissure à ce niveau. B. Doppler couleur : jet excentré naissant de la solution de continuité commissurale. C. Décrochage de la commissure postérieure en incidence para sternale petit axe (flèche).   Figure 2. Quatre plans de coupe standardisés en échographie transthoracique pour une localisation précise des zones de prolapsus. 1. Vue apicale : plan intercommissural permettant d’évaluer la coaptation des zones commissurales antérieure et postérieure. 2. Vue parasternale petit axe permettant de différencier les 3 segments du feuillet postérieur, P1, P2 et P3. 3. Vue parasternale grand axe montrant la coaptation de la portion médiane des feuillets antérieur (A2) et postérieur (P2). 4. Vue apicale 4 cavités évaluant la coaptation de la zone paracommissurale antérieure (P1 ou jonction P2-P1). Ant: antérieur; AO: aorte; OG: oreillette gauche; AG: auricule gauche; VG: ventricule gauche; Post: postérieur; VD: ventricule droit; VT: valve tricuspide. Adapté de Monin et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2005 ; 46 : 302-9. Quantification du calcium aortique par scanner multicoupes Sans grande nouveauté par rapport au travail de la Mayo Clinic publié l’année dernière (D. Messika-Zeitoun et al. Circulation 2004 ; 110 : 356-362) plusieurs études ont confirmé l’intérêt du scanner multicoupes en cas de RAC (W. Dichtle et coll.). Le scanner multicoupes permet une mesure rapide de la quantité de calcium présente dans la valve aortique, de manière plus précise qu’en échocardiographie. Le degré de calcification a donc été quantifié en unités Agatston (UA) chez 65 patients (âge moyen : 69 ± 11 ans, 56 % d’hommes) présentant une sclérose valvulaire aortique ou un RAC, puis comparé aux paramètres écho-Doppler classiques (gradients de pression, surface aortique, etc.) (M.Y. Chan et coll.). Les résultats confirment une relation curvilinéaire entre la quantité de calcium et la surface valvulaire aortique (r = - 0,85, p < 0,001) ; Une valeur seuil de 905 UA permet de prédire un RAC serré (surface aortique indexée < 0,6 cm2/m2) avec une sensibilité/spécificité de 82 et 89 % respectivement. La corrélation avec les autres paramètres hémodynamiques (gradient moyen, résistance valvulaire, stroke work loss) est également excellente avec des aires sous les courbes de ROC entre 0,83 et 0,87, tous p < 0,001. Plus intéressant, un score calcique > 905 UA a une valeur pronostique indépendante pour la survenue d’événements cardiaques (apparition des symptômes entraînant un remplacement valvulaire), aussi forte que la surface aortique indexée. Ce nouvel indice semble donc aussi fiable que la surface aortique ; toutefois la valeur ajoutée de cet examen n’est pas encore démontrée, sans oublier son caractère irradiant et le surcoût qu’il engendre.   Rétrécissement aortique en bas débit L’équipe d’Amiens (F. Lévy et coll.) a étudié la relation entre réserve contractile ventriculaire gauche et amélioration postopératoire de la fraction d’éjection (FEVG). Cette étude regroupe 66 patients opérés d’un RAC en bas débit (47 hommes ; âge moyen : 68 ± 9 ans; surface aortique : 0,7 ± 0,2 cm2 ; gradient moyen : 31 ± 6 mmHg) ayant survécu à la période postopératoire. Les patients étaient divisés en deux groupes selon la présence (groupe I, 70 % des patients) ou l’absence (groupe II, 30 % des cas) de réserve contractile ventriculaire gauche préopératoire. Globalement, la fraction d’éjection s’améliore après remplacement valvulaire (47 ± 11 % versus 29 ± 6 % en préopératoire, p < 0,0001). De plus, l’amélioration de la FEVG était similaire dans les deux groupes (groupe I : 19 % versus 16,5% dans le groupe II ; p = 0,54). Les facteurs prédictifs de la FEVG postopératoire sont l’absence d’atteinte coronaire pluritronculaire (p = 0,04) et un gradient moyen à l’état basal > 30 mmHg (p = 0,02). En conclusion, malgré une forte mortalité opératoire, l’absence de réserve contractile VG n’empêche pas l’amélioration de la fraction d’éjection chez les patients qui survivent au remplacement valvulaire. Cela fournit un argument supplémentaire pour ne pas contre-indiquer la chirurgie sur le seul argument d’une réserve contractile effondrée. Place actuelle de la valvuloplastie aortique percutanée Une équipe italienne a fait le point sur les indications actuelles et les résultats de la valvuloplastie aortique percutanée (F. Saia et coll.). Soixante patients ont été traités par dilatation aortique au ballonnet entre 1998 et 2005 (âge moyen : 79 ± 8 ans, 52 % de femmes, 37 % de diabétiques, 32 % d’insuffisance rénale avec hémodialyse dans 3 % des cas). Tous présentaient un RAC serré symptomatique (pic de gradient : 71 ± 31 mmHg, surface aortique 0,6 ± 0,1 cm2, 68 % en classe II-IV NYHA, 32 % de syndromes coronaires aigus). La dilatation aortique était indiquée en raison d’une contre-indication chirurgicale permanente (comorbidités sévères, 80 % des cas) ou temporaire (12 %, chirurgie programmée dans un second temps) ; à noter que 8 % des patients étaient en choc cardiogénique. Les résultats montrent une mortalité pendant la procédure de 7 % (4 patients, dont 2 admis en état de choc cardiogénique) et une survie cumulée à 1 et 5 ans de 83 et 36 % respectivement. La survie cumulée sans événement cardiaque (chirurgie ou nouvelle valvuloplastie aortique, infarctus) était de 70 et 10 % respectivement à 1 et 5 ans. Les auteurs concluent que la dilatation aortique reste une technique palliative qui garde un intérêt certain pour les patients très symptomatiques (y compris en choc cardiogénique) chez qui la chirurgie est contre-indiquée de manière temporaire ou définitive.   Traitement percutané des valvulopathies : présent et futur Ce Clinical Seminar a été ouvert par W. Ruzyllo (Varsovie) qui a fait l’historique de la valvuloplastie mitrale percutanée, technique parfaitement établie au vu des très larges cohortes de patient traités avec un recul dépassant généralement les 10 ans. H. Sievert (Francfort) a ensuite exposé les hypothèses de travail concernant la plastie mitrale percutanée. Il est vrai que la plupart des techniques sont actuellement au stade de l’expérimentation animale et que certaines d’entre elles sont déjà très controversées à ce stade, comme la mise en place d’un anneau dans le sinus coronaire ou la suture médiane des deux feuillets mitraux sur le modèle de l’intervention d’Alfieri. Le troisième exposé a été présenté par A. Cribier (Rouen) qui a mis à jour les données concernant les 40 patients français ayant bénéficié d’une bioprothèse aortique par voie percutanée (études I-REVIVE et RECAST). Ces résultats sont dans la continuité de ceux présentés en 2004 à l’AHA et à l’ESC (cf. Cardiologie Pratique n°702) : les résultats hémodynamiques immédiats de cette prothèse sont spectaculaires et certains patients en tirent un bénéfice tout à fait significatif et prolongé. Cependant, la restriction actuelle des indications à titre compassionnel (patients récusés chirurgicalement ayant des pathologies extracardiaques extrêmement lourdes) pénalise les résultats à moyen et long termes, compte-tenu de ces comorbidités. Le dernier exposé, donné par le chirurgien cardiaque O. Lund (Darlington, R.-U.) a été volontairement provocateur, ce qui a déclenché une discussion assez vive en fin de séance. En effet, il est réaliste de considérer que la mise en place d’un anneau métallique dans le sinus coronaire expose au risque aigu de tamponnade et au risque chronique de thrombose ; il est également vrai que la technique d’Alfieri sans mise en place d’un anneau mitral prothétique donne des résultats décevants. De ce fait, ces techniques percutanées sont encore balbutiantes et la plastie mitrale chirurgicale a encore de belles années devant elle. Par contre, il ne semble pas réaliste de contester les résultats de la valvuloplastie mitrale percutanée dans le RM, lorsque les indications sont bien posées. En dernier lieu, la mise en place d’une prothèse aortique par voie percutanée est une technique très prometteuse, qui doit naturellement faire ses preuves sur de larges effectifs, dans le cadre de protocoles d’études dont les indications seront probablement élargies au-delà des procédures compassionnelles pratiquées jusqu’à ce jour. Au-delà des polémiques, le but de ces nouvelles techniques est de traiter le plus de patients possibles, notamment ceux qui ne peuvent pas bénéficier de la chirurgie traditionnelle.   Traitement des valvulopathies en classe IV NYHA Le pronostic des 412 patients valvulaires de Euro Heart Survey en classe NYHA IV a été rapporté par B. Iung (B. Lung et coll.). Les caractéristiques des patients étaient les suivantes : âge moyen = 67 ± 12 ans ; 214 femmes (52 %) ; antécédent d’infarctus du myocarde 20 % ; insuffisance rénale 8 % ; insuffisance respiratoire chronique 23 % ; maladie neurologique 10 %. La moitié des patients avait au moins une de ces comorbidités et la FEVG moyenne était de 49 ± 16 %. Finalement, sur les 169 patients opérés (41 %), dont 38 % de réinterventions, la mortalité opératoire a été de 6 % et la survie à 1 an de 93 ± 2 % versus 81 ± 3% en l’absence d’intervention (p < 0,0001). L’analyse multivariée retrouve comme facteurs indépendants de mortalité : l’absence d’intervention (risque relatif (RR) = 2,8, p = 0,001), l’âge, (RR = 1,6 par décennie, p < 0,0001), le sexe masculin (RR = 2,4, p = 0,0005) et l’insuffisance rénale (RR = 2,0, p = 0,03). Il est conclu que les patients valvulaires en classe IV représentent 13 % de l’ensemble des opérés, la mortalité opératoire est acceptable et le pronostic est nettement amélioré par l’intervention qui devrait être proposée de manière plus large, au vu de ces résultats.   Traitement des valvulopathies : différences hommes-femmes Deux derniers abstracts sur la même question : la prise en charge des valvulopathies est-elle différente en fonction du sexe ? Concernant le rétrécissement aortique (A. Cachier et coll.), 809 patients de Euro Heart Survey avaient un RAC serré, défini par une surface indexée < 0,6 cm2/m2 ou un gradient moyen > 50 mmHg. Les caractéristiques en fonction du sexe sont détaillées dans le tableau 2 : à surface valvulaire aortique égale, les femmes sont en moyenne plus âgées et plus symptomatiques, malgré une FE plus élevée, moins d’atteinte coronaire et moins de comorbidités associées. L’intervention a été décidée chez 73 % des femmes et 76 % des hommes (p = 0,38). Les facteurs indépendants de contre-indication opératoire étaient l’âge Ž 80 ans (p < 0,0001), la classe NYHA I-II (p < 0,01), les comorbidités (p = 0,03) ou une FEVG < 50 % (p = 0,04) ; le sexe n’intervenait pas de manière significative (p = 0,59). La mortalité opératoire a été comparable : 2,4 % chez les femmes contre 3,7% chez les hommes (p = 0,38). Au total, en cas de RAC serré, la décision d’opérer et le risque opératoire ne sont pas influencés par le sexe. Pour finir, la même analyse a été répétée pour l’insuffisance mitrale avec des résultats légèrement différents (A. Cachier at coll.). Sur les 546 patients ayant une IM sévère (grade ? 3/4), 254 étaient des femmes (47 %), d’âge moyen 67 ± 14 ans, avec un plus fort taux d’insuffisance cardiaque (32 versus 25 %, p = 0,005) et de fibrillation auriculaire que les hommes (38 versus 25 %, p = 0,001). Globalement, il n’y avait pas de différence concernant le taux d’indications opératoires (42 versus 48 % pour les hommes, p = 0,17) ; cependant, les femmes étaient opérées plus tardivement que les hommes (32 % des femmes opérées en classe NYHA I-II contre 48 % des hommes, p = 0,01). En dernier lieu, la plastie mitrale était moins fréquemment pratiquée chez les femmes (37 % contre 53 %, p = 0,04) et la mortalité opératoire était plus élevée, bien que la différence ne soit pas significative (7 contre 2 %, p = 0,17).   Au total À la différence du rétrécissement aortique, il existe des différences dans la prise en charge thérapeutique de l’insuffisance mitrale en fonction du sexe, les femmes étant opérées en moyenne plus tardivement, avec une fréquence moindre de plastie mitrales et une tendance vers une mortalité opératoire plus élevée.