Le coronarien : respecter les objectifs des recommandations

Le rôle du clinicien est : – de s’assurer que le patient reçoive les traitements et les conseils appropriés pour améliorer la survie à long terme ; – de réévaluer régulièrement son patient à la recherche d’une ischémie myocardique et d’un haut risque rythmique.   Contrôle de la glycémie L’HAS, dans les modalités de prise en charge des SCA (figures 1 et 2), souligne l’importance du contrôle de la glycémie mais le choix stratégique est majeur et le plus souvent « non cardiologique ». Néanmoins, les données récentes sur les anti-diabétiques oraux de type sulphonylurés et leurs effets délétères sur le myocarde ischémique, et également sur les effets bénéfiques de la metformine dans la grande cohorte UKPDS, mais chez des patients non coronariens avérés, ouvrent le débat. De plus, Nissen et coll. soulignaient la nécessité de données, non seulement sur le contrôle glycémique comme dans DIGAMI, mais également sur des critères durs, comme les décès ou les réinfarctus. Figure 1. Syndromes coronariens aigus, infarctus du myocarde : une chaîne à respecter. Figure 2. Courbe de Kaplan-Meier évaluant la mortalité de toutes causes (A) et les AVC fatals ou non (B) chez des patients recevant ou non un traitement par insuline à la sortie de l’hôpital. Dans le dernier European Heart Journal, l’équipe de Lars Ryden vient de rapporter les données à long terme de DIGAMI 2. Le travail initial avait porté sur 1 181 patients diabétiques de type 2 et démontré l’importance du contrôle glycémique à la phase aiguë du SCA et à moyen terme, quelle que soit la stratégie. Mais le message fondamental de cet article récent est que l’agent utilisé pour le contrôle à long terme a un rôle considérable dans le développement des événements cardiovasculaires non fatals. Si la majorité des patients traités médicalement recevaient des sulphonylurés ou de la metformine dans cet essai, le message le plus surprenant est une augmentation des événements chez les patients recevant de l’insuline, même après ajustement sur le niveau de glycémie et les différentes comorbidités. Ces données sont en accord avec d’autres travaux de la littérature ayant montré une augmentation des épisodes de décompensation cardiaque et de la mortalité cardiovasculaire chez les patients diabétiques insuffisants cardiaques traités par insuline par rapport aux traitements oraux. Dans un registre, Johnsen mettait également en évidence une augmentation des récidives chez les infarctus traités par insuline. Dans DIGAMI, les auteurs soulignent également que les données sont similaires en cas d’instauration récente de l’insuline. Dans le même numéro d’European Heart Journal, le registre de Euro Heart Survey retrouve le même résultat de l’insulinothérapie chez les diabétiques connus, aussi bien sur la mortalité (hazard ratio [IC95 %] ; 2,23 [1,24-4,03], p = 0,006) que sur le critère combiné (décès, réinfarctus et AVC) (hazard ratio [IC95 %] ; 1,27 [0,85-1,87], p = 0,230). Mais l’une des autres données majeures de cet article est de montrer les excellents résultats dans les nouveaux cas de diabète, mais uniquement en cas de contrôle de la glycémie quelle que soit la stratégie en termes de mortalité (p = 0,02) et de critère combiné (p = 0,041).   Antiplaquettaires L’éditorial d’un numéro de l’European Heart Journal est majeur ; il rappelle que si, dans le cas de l’hypertension ou de la dyslipidémie, les objectifs thérapeutiques sont bien établis, le contrôle glycémique reste un vrai challenge dans le postinfarctus. Le maintien des traitements médicaux dans le postinfarctus est également un enjeu important, et souvent difficile pour le clinicien et le patient. Un travail récent de Michael Ho dans le JAMA a essayé de répondre à la question de l’impact de l’arrêt du clopidogrel après un SCA. C’est ainsi que 3 137 patients sortis vivants de 127 hôpitaux américains des Vétérans entre octobre 2003 et mars 2007 ont été suivis, dont 1 568 traités médicalement et 1 569 ayant bénéficié d’une angioplastie avec stent, avec une durée de suivi après l’arrêt du clopidogrel de 196 ± 152 jours dans le groupe médical et 203 ± 148 jours dans le groupe angioplastie. Dans le bras traitement médical, la durée de traitement par clopidogrel était de 302 ± 151 jours et un décès ou un réinfarctus est survenu chez 17,1 % des patients (n = 268) après l’arrêt. Parmi eux, 60,8 % soit 163 événements graves sont survenus dans les 90 premiers jours après l’arrêt, 21,3 % (n = 57) entre le 91e et le 180 e jour et 9,7 % (n = 26) entre le 181e et le 270e jour. Mais surtout, même après ajustement sur la durée du traitement, l’analyse multivariée démontre que les 90 premiers jours après l’arrêt du clopidogrel sont associés à un surrisque d’événements cardiaques majeurs (RR [95 % IC] : 1,98 [1,46-2,69]). Des données similaires sont retrouvées après angioplastie avec, bien sûr, une durée de traitement plus longue, 278 ± 169 jours, et un taux d’événements plus faible, seulement 7,9 % (n=124), mais avec la même distribution des événements de 58,9 % entre 0 et 90 jours. L’hypothèse émise par les auteurs est un effet rebond à l’arrêt du traitement et ces derniers soulignent l’importance d’autres travaux pour mieux comprendre la physiopathologie de ce phénomène. Parallèlement, les recommandations de toutes les sociétés savantes sont unanimes quant au maintien de l’aspirine en prévention secondaire et une métaanalyse récente publiée dans l’American Journal of Medecine apporte son éclairage sur le dosage. Entre 1966 et 2006, six études randomisées ont été identifiées incluant 9 853 patients. La prescription d’aspirine est associée à une réduction de 21 % du risque d’événements cardiovasculaires (décès cardiovasculaire, infarctus non fatal et AVC) mais avec une augmentation du risque d’hémorragies graves. Néanmoins, si le bénéfice global est bien établi, aucun bénéfice additionnel n’est observé avec de fortes doses, 300 versus 50-100 mg/j.   Dépression L’observance du traitement par le patient est un élément majeur pour le clinicien et l’impact de la dépression est bien établi, avec une augmentation de la morbi-mortalité après un SCA. Un travail canadien original a étudié la relation entre les scores de dépression et ceux de qualité de vie à long terme après un SCA. Cette étude prospective a porté sur 425 patients évalués à la phase aiguë et à 12 mois. Après ajustement sur l’âge, le sexe et le stade Killip, le score de dépression est prédicteur de la qualité de vie à 12 mois (p < 0,001), mais seule la présence de signes persistants de dépression est associée à une diminution significative des scores de qualité de vie à 12 mois. De plus, une tendance, bien que non significative, est observée en cas de dépression secondaire en termes d’altération de la qualité de vie. Ainsi, pour le clinicien, l’évaluation initiale, mais également son évolution, est un paramètre important dans la prise en charge à long terme des coronariens et ce, pour l’adhésion aux traitements mais également pour la compréhension du ressenti à long terme.   Fonction ventriculaire La fonction ventriculaire gauche est un facteur pronostique majeur après un SCA, et son évolution est importante non seulement pour la stratégie médicale, mais également dans le cadre des indications de défibrillateurs si la FEVG reste < 30 % au 3e mois après revascularisation. Sur cette thématique, 228 patients ont été évalués par échocardiographie à 24 heures, 1 mois et 6 mois après un STEMI revascularisé par une équipe de Florence. L’amélioration de la fonction VG était définie par une augmentation de plus de 10 % entre l’évaluation initiale et celle du 6e mois ou une FE > 50 % à 6 mois. Ainsi, 133 patients, soit 58 % de la série, ont amélioré leur fraction d’éjection, soit précocement au premier mois pour 102 patients (44 %), soit tardivement seulement au 6e mois pour 31 patients (14 %). L’analyse multivariée a permis d’identifier 4 critères indépendants prédictifs de récupération de la fonction ventriculaire gauche : – l’importance de l’élévation des enzymes cardiaques (p = 0,0001) ; – le délai symptômes-reperfusion (p = 0,022) ; – l’étendue et la sévérité des anomalies cinétiques du ventricule gauche (p = 0,007) ; – le sexe féminin (p = 0,031). De plus, à 6 mois, un remodelage ventriculaire défini par une augmentation de plus de 20 % du volume télédiastolique est mis en évidence chez respectivement 36 et 64 % des patients, avec et sans récupération de la fonction VG (p = 0,001). Surtout, les auteurs montrent que la mortalité à 5 ans est significativement plus basse chez les patients avec récupération (8 versus 18 %, p = 0,024) et surtout sans impact du délai de cette dernière (figure 3). Figure 3. Valeur pronostique de la récupération de la fonction VG. En pratique Si la stratégie à la phase aiguë des SCA est de plus en plus standardisée, les thérapeutiques, aussi bien pharmacologiques, que non pharmacologiques mais également les réévaluations dans le cadre du long terme sont à ce jour en évolution permanente, soulignant ainsi les difficultés de prise en charge de nos patients.