Le patient diabétique chez le cardiologue

Microangiopathie et pronostic cardiovasculaire   La néphropathie du diabétique, résultant de l’hyperglycémie et de l’activation de l’angiotensine 2, s’accompagne d’un risque d’événements cardiovasculaires multiplié par 2 au stade de microalbuminurie, par 5 à celui de protéinurie et par 10 en cas d’insuffisance rénale. La rétinopathie, présente chez 80 % des diabétiques après 20 ans, est associée à une réduction de la survie, indépendamment des autres facteurs de risque, avec une fréquence d’événements coronaires multipliée par 2 et une mortalité coronaire multipliée par 3.   Caractérisée par une néovascularisation anarchique, elle est corrélée à une forte élévation des taux de VEGF (facteur de croissance vasculaire) et d’AT2 dans le vitré.   Le blocage du SRA par le candésartan réduit les taux de VEGF et la néovascularisation chez l’animal diabétique.   Sur le plan clinique, l’étude PROTECT 2 a suivi 1 905 diabétiques de type 2, normo- ou hypertendus contrôlés, atteints d’une rétinopathie, sans microalbuminurie. La régression des lésions de rétinopathie diabétique a été de 34 % (p = 0,009) chez les patients traités par candésartan. Une réduction de 15 % est observée sur le critère composite associant progression de la rétinopathie, apparition de la microalbuminurie et événements cardiovasculaires.   Les diurétiques : pilier du traitement antihypertenseur   Plus de 60 essais thérapeutiques valident l’efficacité des diurétiques sur la réduction des AVC, des événements coronaires, de l’insuffisance cardiaque et de la mortalité. La métaanalyse BPLTT 2003 a montré qu’ils sont en cela équivalents ou supérieurs aux antagonistes calciques.   En matière de recommandations, le JNC VII inclut les diurétiques dans les monothérapies de première intention et impose leur présence en cas d’association thérapeutique. Les recommandations ESC/ESH 2007 préconisent les diurétiques en première intention, en monothérapie normodosée ou en bithérapie à faible dose.   La HAS inclut les diurétiques dans ses recommandations concernant toutes les pathologies cardiovasculaires, à l’exception de la maladie coronaire.   Diabète induit : éviter l’hypokaliémie   Dans les grands essais comparatifs, les diurétiques ont fréquemment été associés à un bêtabloquant et défavorisés par l’absence d’inhibiteur du SRA dans leur bras thérapeutique. Il est donc essentiel de ne pas attribuer à tort aux diurétiques les insuffisances du traitement bêtabloquant par comparaison aux inhibiteurs du SRA.   Le risque de diabète induit par les diurétiques doit être relativisé : d’une part, si les effets des IEC et des ARA2 sur l’adiponectine sont favorables, et ceux de l’amlodipine neutres, il est observé un effet délétère significatif de l’aténolol, et non significatif de l’HCTZ ; d’autre part, ce risque est annulé dans le cas où le diurétique est associé à un inhibiteur du SRA ; en outre, il est lié non pas au diurétique lui même, mais à l’hypokaliémie, qui est dose-dépendante et donc facile à éviter et facile à corriger. Enfin, les patients atteints de diabète induit ont un pronostic beaucoup moins défavorable que les patients diabétiques spontanés.   Polythérapie et contrôle exigeant des facteurs de risque : la combinaison gagnante   Dans la majorité des cas, l’association d’un inhibiteur du SRA et d’un diurétique est recommandée. Chez le patient métabolique comme chez le coronarien, et selon les recommandations ESH/ESC 2007, le blocage du SRA est préconisé en première intention et un antagoniste calcique en association.   Bien souvent, le meilleur traitement associe en trithérapie, inhibiteur du SRA, diurétique et antagoniste calcique, ainsi qu’une stratégie intensive de contrôle de tous les facteurs de risque. D’après un symposium du laboratoire Takeda et d’après les communications de A. Cohen-Solal, B. Vaisse, R. Asmar et D. Herpin