Le RAC : une évaluation individualisée

    Les principes de cette prise en charge ont été récemment résumés dans les recommandations de la Société européenne de cardiologie (European Heart Journal 2007 ; 28 : 230-268). La décision thérapeutique ne pourra être établie qu’après une évaluation individualisée du rapport risque/bénéfice en suivant plusieurs étapes.   Première étape : apprécier la sévérité et le pronostic spontané La sévérité de la sténose aortique repose aujourd’hui essentiellement sur l’échographie. Il est recommandé de baser cette estimation de sévérité sur le calcul de la surface valvulaire corroboré par des indices dépendant du flux, telle la mesure du gradient moyen. Une sténose aortique est sévère si la surface valvulaire est < 1 cm2 ou < 0,6 cm2/ m2. Il est peu vraisemblable que la sténose aortique soit serrée chez un patient ayant une bonne fonction ventriculaire gauche, si le gradient moyen est < 40/50 mmHg. Nous disposons maintenant d’études contemporaines permettant de mieux évaluer l’histoire naturelle des sténoses aortiques asymptomatiques dans une population de sujets plutôt âgés porteurs de valvulopathies d’origine dégénérative, à la différence des études historiques effectuées chez des patients de 30 à 40 ans atteints de valvulopathies rhumatismales. La mort subite est rare, observée chez moins de 1 % des patients totalement asymptomatiques ; la prévention de la mort subite ne peut donc être en soi un objectif suffisant pour justifier une intervention chez les patients complètement asymptomatiques. Mais la progression du degré de la sténose est très variable d’un sujet à l’autre et il est absolument nécessaire de reconnaître précocement ceux qui vont évoluer rapidement. L’équipe de Vienne a clairement montré le mauvais pronostic à court terme des patients qui ont des valves franchement calcifiées et pour lesquels le pic de vélocité progresse de plus de 0,3 m/s par année. Dans ce cas, 80 % des patients deviendront symptomatiques dans l’année. Les équipes anglaises ont démontré la valeur de l’épreuve d’effort pour prédire l’apparition de symptômes. L’épreuve d’effort est absolument contre-indiquée chez les patients porteurs de sténose aortique symptomatique mais elle est pleine d’enseignements et sûre chez les patients asymptomatiques lorsqu’elle est effectuée dans un environnement adapté. L’apparition de symptômes a une excellente spécificité et une bonne sensibilité. Ce paramètre est plus prédictif de l’évolution ultérieure que l’absence d’élévation de la pression artérielle et nettement plus prédictif que des variations de segments ST qui sont peu spécifiques et très peu sensibles sur ce terrain.   Deuxième étape : évaluer les risques et les bénéfices de l’intervention Le remplacement valvulaire aortique isolé comporte globalement une mortalité de 2 à 3 % si le geste est isolé, et d’environ 5 % si une revascularisation coronaire est associée. Les registres chirurgicaux récents ont montré que la prédiction de mortalité était multifactorielle avec comme facteurs prédictifs péjoratifs indépendants l’âge, le caractère urgent de l’intervention, la présence de comorbidités et enfin l’existence de symptômes. Chez les patients opérés au stade asymptomatique et relativement jeunes, le risque opératoire est faible. À distance, la survie et la qualité de la vie après un remplacement valvulaire aortique sont excellents. Une évaluation plus individualisée du risque opératoire peut être obtenue en utilisant des modèles de risques tels l’EuroScore ou le Score STS.   Troisième étape : évaluer l’espérance de vie et la qualité de vie du malade Il n’est pas logique de proposer une intervention chez un patient asymptomatique avec une espérance de vie limitée, par exemple un sujet très âgé ou invalidé pour des raisons extracardiaques. Là aussi, en plus du bon jugement clinique, il est possible de s’aider de l’utilisation de scores de risque tels que le score de Charlson qui permet de prédire l’espérance de vie en tenant compte des comobidités. Ensuite, il est bien sûr essentiel de tenir compte du souhait du patient et il ne faudra pas insister pour l’intervention chez un patient asymptomatique qui n’a pas de critères de mauvais pronostic dont nous avons parlé auparavant. Enfin, les résultats de la chirurgie dans l’institution où elle devra être pratiquée devraient pouvoir être disponibles de façon précise et pris en compte dans notre décision finale. Chez les patients avec sténose aortique asymptomatique, les recommandations européennes sont les suivantes : • L’intervention doit être envisagée chez les patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection < 50 % si elle n’est pas due à une autre cause). Ce cas de figure est très rare mais ne prête pas à discussion (classe IC). • Les guidelines européennes recommandent aussi d’opérer lorsque des symptômes surviennent lors de l’épreuve d’effort puisque l’intervention doit toujours être envisagée chez les patients symptomatiques porteurs d’une sténose aortique serrée (classe IC). • L’intervention peut être envisagée lorsqu’il existe des calcifications sévères ou une progression de la vitesse maximale de plus de 0,3 m/s et par année, ou chez ceux où l’épreuve d’effort met en évidence une absence d’augmentation ou une chute de la pression lors de l’épreuve d’effort (classe IIa). • Enfin, l’intervention peut éventuellement être discutée lorsque l’épreuve d’effort détecte des arythmies ventriculaires complexes ou encore chez des patients présentant une hypertrophie ventriculaire gauche importante (> 15 mm) lorsque celle-ci ne peut s’expliquer par une hypertension artérielle (classe IIb). • Le schéma de prise en charge proposé chez un patient asymptomatique, chez qui le caractère serré de la sténose aortique a été confirmé, est d’évaluer d’abord la fonction ventriculaire gauche : - si la fraction d’éjection ventriculaire gauche est < 50 %, il faut opérer. - si elle est supérieure à ce seuil, il faut considérer l’importance des calcifications et le niveau de progression de la valvulopathie. Si un de ces deux signes est présent, la chirurgie doit être envisagée. Si cela n’est pas le cas, et si le patient a une bonne activité physique, sans retenir de barrière d’âge stricte (hormis celle guidée par le bon sens), il est recommandé de faire une épreuve d’effort. Si celle-ci est anormale, essentiellement si les symptômes apparaissent ou si la pression artérielle n’augmente pas, la chirurgie doit être envisagée. Lorsque l’épreuve d’effort ne montre rien de particulier, le patient pourra être revu 6 à 12 mois plus tard ou si les symptômes apparaissent. Chez les patients qui ont une bonne fonction ventriculaire gauche, sans paramètre permettant d’évoquer une progression de la sténose aortique et avec une bonne capacité physique, un suivi médical est recommandé. • Lorsque l’intervention n’est pas proposée et qu’une surveillance est préconisée, il est indispensable d’éduquer les patients en leur expliquant soigneusement quels sont les symptômes qui peuvent survenir et l’importance de consulter alors très rapidement. Il est aussi nécessaire de les informer de l’importance de la prophylaxie d’endocardite bactérienne et de la nécessité de prendre en charge les facteurs de risque cardiovasculaire. Il est important de traiter les facteurs de risque artériel, mais il n’est pas prouvé aujourd’hui que la prescription préventive d’agents, tels les statines ou les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, ait une influence sur la progression de la sténose aortique. Quelques études rétrospectives, non randomisées, sur de petits effectifs, ont suggéré que ces médicaments pouvaient ralentir la progression, jugée sur des critères échographiques, mais l’unique étude randomisée n’a pas démontré de bénéfice clinique de cette thérapeutique (les statines). Ce résultat isolé n’exclut pas la possibilité d’une efficacité de cette classe thérapeutique et d’autres études sont actuellement en cours pour essayer de répondre à cette question. Il paraît approprié de tester cette hypothèse beaucoup plus en amont, c’est-à-dire chez des patients ayant encore des sténoses aortiques modérées, pas ou peu calcifiées, parce qu’il paraît illusoire qu’un traitement médicamenteux de ce type puisse agir sur les « blocs calcaires » observés aux stades terminaux de l’évolution de la maladie. Ce schéma de prise en charge pourra peut-être modifié dans le futur grâce à une évaluation plus approfondie de nouvelles méthodes d’investigation tels les dosages de neuro-hormones, en particulier le BNP, les méthodes non invasives comme l’écho-Doppler tissulaire, l’écho d’effort ou encore les mesures du score calcique par scanner. Ces nouvelles méthodes sont actuellement au stade de l’évaluation et ne sont pas suffisamment validées pour être proposées en routine. Enfin, une meilleure connaissance de la génétique et de la physiopathologie, par exemple le rôle des facteurs de risque de l’artériosclérose, les paramètres de calcification ou de remodelage de la matrice extracellulaire, permettront sans doute un meilleur dépistage et des interventions thérapeutiques médicamenteuses ciblées.   En pratique   La prise en charge des patients porteurs de sténose aortique asymptomatique doit recourir à une évaluation objective de l’état fonctionnel en pratiquant une épreuve d’effort lorsque c’est nécessaire. La quantification précise du degré de la lésion est essentielle et doit s’accompagner d’une évaluation soigneuse de l’état clinique extracardiaque. La stratégie thérapeutique doit être individualisée, basée sur l’évaluation du rapport risque/bénéfice. La chirurgie peut être proposée chez des patients sélectionnés. Dans le futur, des progrès peuvent être espérés grâce à l’amélioration des techniques chirurgicales, à une détection plus précoce de la dysfonction ventriculaire gauche et une meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques.