Le risque cardio-vasculaire de l'hypertendu : nouvelles perspectives de prise en charge

L’évaluation du risque cardio-vasculaire : aspects méthodologiques B. Chamontin (Toulouse) B. Chamontin a détaillé les facteurs de risque cardio-vasculaire et a rappelé que lorsqu’ils se compliquent d’un accident cardio-vasculaire chez des patients à risque élevé, on passe à la prévention secondaire. Le risque a été modélisé grâce aux études de populations : Framingham (États-Unis), SCORE (Europe). De tels modèles doivent être validés pour être utilisables et bénéficier aux patients en influant sur le processus de soins. Par exemple, le système de Framingham n’est pas applicable tel quel en Europe et doit être adapté. L’intérêt du projet SCORE est qu’il repose et a été validé sur des populations d’Europe, notamment françaises. L’estimation du risque a permis d’inclure des patients dans les études de prévention :  • dans ASCOT-LLA, les patients devaient être hypertendus et avoir en plus trois autres facteurs de risque cardio-vasculaire (mais un taux de cholestérol < 6,5 mmol/l) : c’est ainsi qu’on a pu montrer une réduction du risque de 36 % sous atorvastatine 10 mg/j ; • dans HOPE, un IEC n’a réduit le risque que de 21 %, mais il est prouvé qu’on agit utilement en traitant des patients à risque élevé. B. Chamontin a conclu que l’épidémiologie montre une relation continue entre la PA et le risque cardio-vasculaire sans seuil. Ce risque peut être modélisé et permet de catégoriser les patients selon leur risque, mais les équations doivent être adaptées aux patients européens et en particulier français. Le niveau de risque est le pivot de la décision thérapeutique et l’estimation doit être individuelle.   L’imagerie dans l’évaluation du risque cardio-vasculaire J.-P. Beregi (Lille) L’imagerie, basée sur des comparaisons avec l’anatomo-pathologie, a fait d’immenses progrès : • invasive avec l’IVUS (intravascular ultrasound), qui est devenu tridimensionnel et a servi de méthode à la célèbre étude REVERSAL qui a permis de montrer la capacité de l’atorvastatine à 80 mg/j à stabiliser, voire faire régresser l’athérome coronaire comparativement à la pravastatine 40 mg/j (Nissen et coll.), • les techniques non invasives : angioscanographie multidétecteur (MSCT pour multi-slice computed tomography), angiographie IRM, donnant des images de plus en plus belles et fines du cœur des coronaires et des autres vaisseaux, et obtenues de plus en plus rapidement. L’ARM bénéficie de la mise au point de nouveaux agents de contraste ciblant l’organe exploré. Mais l’imagerie doit avoir un intérêt clinique : dépistage, préintervention, lésions vulnérables, suivi… L’épaisseur intima-média (EIM) carotidienne a pris de l’importance en raison de sa prédictivité sur les AVC : les statines y ont montré leur efficacité, en particulier l’atorvastatine qui, grâce à la baisse de près de 50 % du LDL-C, a permis une réduction considérable de l’EIM. Le dépistage des calcifications coronaires (avec un score) est prédictif des sténoses sous-jacentes. Ici, le MSCT est maître et les statines ont montré leur capacité à réduire l’installation des calcifications coronaires. Enfin, l’effet des statines sur la vulnérabilité des plaques passe aussi par la réduction des phénomènes inflammatoires, comme l’a bien montré REVERSAL. On cherche maintenant à identifier les plaques vulnérables en analysant leur composition (IRM, IVUS) : l’ère de la « luminographie » seule est terminée !   Le risque cardio-vasculaire de l’hypertendu : outil de décision thérapeutique X. Girerd (Paris) Que peut espérer un hypertendu traité ? Dans 21 % des cas un IDM et/ou une revascularisation coronaire, dans 10 % des cas un cancer, 8 % auront une insuffisance cardiaque, 6 % un AVC et 2 % une insuffisance rénale terminale (ALLHAT, JAMA 2002) ! Si la baisse des AVC dépend de celle de la PA, la situation est plus complexe pour les coronaropathies. L’étude CAMELOT (JAMA, novembre 2004) a confirmé les effets bénéfiques de certains médicaments : des coronariens normotendus stabilisés par revascularisation percutanée ont été randomisés pour avoir du placebo, de l’énalapril 20 mg, ou de l’amlodipine 10 mg pendant 24 mois. La PA a été semblable dans les deux groupes traités : environ 124/75. Le groupe amlodipine a été nettement avantagé en termes d’événements cliniques. S’il est donc bon de faire baisser la PA chez le coronarien, hypertendu ou non, il faut le faire avec des médicaments anti-ischémiques ! Mais l’hypertendu à risque nécessite aussi une statine et ASCOT a montré une réduction de 36 % des événements cardio-vasculaires (dont les AVC) avec 10 mg/j d’atorvastatine.   Les moyens thérapeutiques pour diminuer le risque cardio-vasculaire A. Castaigne (Créteil) Pour A. Castaigne, les études récentes ont montré que la PA normale n’existe pas, donc l’HTA non plus ! On soigne un état de risque cardio-vasculaire et plus il est élevé, plus la PA doit été réduite ; pour y arriver, une association médicamenteuse est inévitable. L’étude INTERHEART a montré l’additivité des facteurs de risque, mais aussi des initiatives bénéfiques. Il faut donc se battre sur tous les paramètres modifiables : mode de vie (sédentarité), bilan lipidique, PA, syndrome métabolique caractérisant une bonne partie des hypertendus. Chez l’hypertendu diabétique compliqué, l’étude CARDS a montré une baisse de 37 % (p = 0,001) des événements adverses sous atorvastatine, et 37 % dans ASCOT (hypertendu avec facteur de risque cardio-vasculaire). Ainsi, chez l’hypertendu à risque, le diabétique, le combat contre l’évolution défavorable (qu’elle soit cardio-vasculaire, cérébrale, rénale) passe par une approche multifactorielle, comprenant une statine efficace et prescrite à la dose ayant démontré son effet bénéfique, un anti-ischémique antihypertenseur : attitude moderne issue des dernières études telles que ASCOT-LLA, CAMELOT, REVERSAL, PROVE-IT… Symposium satellite, organisé par les laboratoires Pfizer, présidé par C. Thuillez (Rouen) et A. Castaigne (Créteil).