L'échographie intracardiaque : une nouvelle approche échographique en cardiologie interventionnelle

Initialement utilisée en électrophysiologie lors des procédures d’ablation par radiofréquence, l’EIC a trouvé une autre application importante ces dernières années dans la surveillance des fermetures percutanées de CIA et de FOP. L’avantage principal de l’EIC est bien sûr la possibilité d’éviter une anesthésie générale.   Considérations techniques Deux technologies sont actuellement disponibles, l’une utilisant un capteur mécanique rotatif de 9 MHz (EP Technology, Boston-Scientific) monté sur un cathéter de diamètre 9F (3,3 mm), l’autre utilisant un capteur électronique « phased array » de 64 éléments, de fréquence 5,5 à 10 MHz et monté sur un cathéter de diamètre 10F et long de 90 cm (cathéter AcuNav™, Acuson-Siemens) (figure 1). C’est cette dernière approche technologique qui a été principalement évaluée ces dernières années. Figure 1. Cathéter AcuNavTM. En effet, le cathéter AcuNav™ donne des images similaires à celles obtenues en ETO monoplan, avec une profondeur de pénétration atteignant 12 cm, permettant également d’utiliser toutes les fonctions Doppler spectrales et couleur. Le cathéter AcuNav™ comporte à son extrémité un capteur échographique qui peut être mobilisé soit par rotation sur l’axe de la sonde, soit dans les plans antéropostérieur et latéral grâce à un jeu de mollettes (comme en ETO monoplan). Le cathéter d’EIC est introduit par voie veineuse fémorale, via un introducteur 11F et est monté dans l’oreillette droite sous contrôle scopique. Il est placé initialement à la partie moyenne et basse de l’oreillette droite, en position dite « neutre » (figure 2). Cette coupe permet de visualiser la chambre d’admission et d’éjection du ventricule droit avec la valve tricuspide et la valve pulmonaire. À partir de cette vue initiale, les autres incidences sont obtenues par mobilisation du cathéter dans l’oreillette droite, en associant des mouvements de rotation sur l’axe de la sonde (sens horaire ou antihoraire), de flexion antérieure ou postérieure, ou d’inclinaison latérale. Figure 2. Positionnement initial du capteur. Cette analyse permet l’exploration complète du septum interauriculaire selon son grand axe vertical (figure 3) et son petit axe (équivalent à la coupe ETO à 45°), ainsi que la visualisation de l’abouchement de la veine cave supérieure et de la partie basse du septum, proche de la veine cave inférieure. En positionnant le capteur à proximité du septum interauriculaire, il est possible d’explorer l’oreillette et l’auricule gauches, la valve mitrale et le ventricule gauche et de visualiser l’abouchement des veines pulmonaires. Figure 3. Mobilisation du capteur. Apport de l’EIC au cours des fermetures de CIA et de FOP Plusieurs études récentes ont montré que l’EIC effectuée avec le cathéter AcuNav™ apporte des renseignements équivalents à l’ETO lors des procédures de fermeture percutanée de CIA et FOP.   Avant la fermeture - en cas de CIA : localisation et dimensions de la CIA, identification d’orifices multiples, aspect et dimensions des berges de la CIA, mesure du diamètre étiré de la CIA lors de la calibration au ballon, recherche d’anomalies associées ; - en cas de FOP : diamètre et longueur du FOP, présence d’un anévrisme du septum associé, autres anomalies (valvule d’Eustachi, CIA associée). Une excellente concordance entre l’ETO et l’EIC a été observée dans l’évaluation de ces paramètres. Un avantage de l’EIC est la très bonne visualisation de la partie inférieure du septum, souvent difficile à analyser en ETO. Les structures intraatriales droites comme la valvule d’Eustachi et le réseau de Chiari sont particulièrement bien analysées en EIC.   Pendant la procédure de fermeture de CIA et de FOP L’EIC permet une bonne visualisation du positionnement des guides et gaines d’introduction de la prothèse dans l’oreillette gauche. Il permet aussi de surveiller le déploiement de la partie gauche puis droite de la prothèse, permet une analyse fine du positionnement des différents éléments de la prothèse de part et d’autre du septum interauriculaire, notamment sur les berges postérieure et inférieure et identifie une éventuelle malposition de prothèse avant largage (figures 4 à 7). Figure 4. Figure 5. Figure 6. Figure 7. Figures 4 à 7. Contrôle du positionnement de la prothèse avant largage. Faut-il remplacer l’ETO par l’EIC ? Plusieurs équipes ont rapporté leur expérience de fermeture de CIA et de FOP sous surveillance par EIC seul. Ces études montrent l’équivalence des résultats obtenus avec les deux techniques (Earing, Kœnig J Interv Cardiol 2003).   Intérêt majeur de l’EIC Il permet d’effectuer la surveillance échographique pendant la procédure invasive sans anesthésie générale. Le bénéfice semble évident pour éliminer le risque anesthésique, et diminuer la durée d’hospitalisation. L’avantage de l’EIC ne se discute pas en cas de contre-indication à l’ETO (pathologie œsophagienne). Quelques équipes réalisent les fermetures de FOP sans surveillance continue par ETO ou n’utilisent l’ETO qu’en fin de procédure avant le largage de la prothèse. Néanmoins, les particularités anatomiques sont nombreuses et parfois complexes dans les formes où un geste interventionnel est discuté. L’analyse parfaite de l’anomalie septale passe par une exploration complète avant la fermeture qui sera réalisée au mieux par l’ETO ou l’EIC.   Autre avantage potentiel Il permet au cathétériseur de réaliser lui-même la surveillance échographique sans nécessiter la présence d’un échographiste. Dans notre expérience, cet avantage reste très théorique car si la manipulation du capteur échographique est généralement effectuée par le cathétériseur, une étroite coopération entre échographistes et cathétériseurs reste nécessaire pour obtenir de manière reproductible les coupes échographiques, plus difficiles à standardiser qu’en ETO.   Limites actuelles Actuellement, la principale limite à l’utilisation large de cette technique reste le coût du cathéter à usage unique. Ce surcoût est bien sûr à mettre en balance avec le coût de l’anesthésie générale nécessaire si l’on utilise l’ETO en continu. Les autres limites sont techniques, liées au caractère monoplan du capteur, rendant plus difficile l’obtention de plans de coupes standardisés. Il est souvent nécessaire de manipuler la sonde pendant la procédure pour stabiliser les images. Enfin, l’EIC nécessite une voie veineuse fémorale supplémentaire et le calibre du cathéter est encore important (10F). Un nouveau cathéter plus petit (8F), et long de 110 cm devrait être disponible prochainement. Les complications rapportées avec cette technique sont peu nombreuses. Dans la série la plus importante (Earing), seuls des troubles du rythme auriculaires ont été observés (4 % des cas). Aucun cas de tamponnade n’a été rapporté.   En pratique L’échographie intracardiaque est une nouvelle approche échographique qui renforce la coopération nécessaire entre échographistes et cathétériseurs au cours de procédures interventionnelles au niveau du septum interauriculaire. Elle apporte les mêmes renseignements que l’ETO lors des fermetures de CIA ou de FOP, et a comme principal avantage de ne pas nécessiter d’intubation œsotrachéale ni d’anesthésie générale. L’utilisation de cette technique s’accompagne ainsi d’une réduction de la lourdeur des procédures et de la durée d’hospitalisation. Son développement reste néanmoins encore limité par le coût des cathéters à usage unique. Une bibliographie sera adressée aux abonnés sur demande au journal.