Les décès causés par un défibrillateur implantable

La défibrillation inappropriée La défibrillation inappropriée n’est pas rare : 10 à 25 % des patients subissent une thérapie inappropriée, déclenchée soit pour une tachycardie supraventriculaire non discriminée (figure), soit pour une arythmie ventriculaire simulée par une anomalie de la détection ou des signaux extracardiaques. L’induction d’une fibrillation ventriculaire par un choc inapproprié est un accident très rarement rapporté. En 2003, Hauser examine les données partielles de 42 décès en rapport avec une dysfonction, dont 4 sont rapportés avec l’intitulé « choc inapproprié-décès ». De 2004 à 2008, six décès causés par le défibrillateur sont décrits avec l’électrocardiographie de l’événement conservé dans la mémoire de l’appareil. Figure. Des signaux rapides sont émis par une rupture de sonde, détériorée par un écrasement costoclaviculaire. S’ils sont détectés comme une fibrillation, un choc en rythme sinusal, S, peut provoquer une vraie arythmie ventriculaire. Rupture de sonde et dernier choc Dans l’observation de Vollmann, le patient n’est pas hospitalisé immédiatement après les premiers chocs inappropriés, qui précédent de quelques heures l’événement fatal. À la suite de la détection de faux signaux simulant une arythmie ventriculaire, l’appareil délivre 6 chocs électriques, dont le dernier induit une fibrillation ventriculaire. Elle est aussitôt détectée mais n’est pas traitée : le sixième choc est par conception, le dernier de la séquence de traitement pour un même épisode. À l’interrogation de l’appareil explanté après décès, l’élévation de l’impédance qui signe une fracture de conducteur est inscrite le jour même et juste avant l’événement fatal. Trois dispositions – un monitorage des impédances, un compteur des intervalles courts pour détecter les faux signaux, une alarme sonore asservie aux anomalies de l’impédance – n’ont pas prévenu l’événement, survenu très vite après la rupture (tableau 1). Messali, rapporte une observation similaire. Après des faux signaux, un sixième choc provoque une vraie fibrillation ventriculaire, non réduite parce que la thérapie ne va pas au-delà du sixième choc. L’interrogation de l’appareil explanté montre que, 9 jours avant l’événement fatal, les faux signaux sont présents mais l’appareil ne fait ni monitorage d’impédance, ni alarme sonore. Dans le cas rapporté par Catanchin, le patient appelle pour des chocs multiples, mais il est inconscient quand la réanimation est entreprise. L’interrogation après explantation montre des chocs inappropriés multiples provoqués par la détection de signaux provenant d’une rupture de sonde. La fibrillation provoquée est aussi une fibrillation induite par un sixième et dernier choc. Les alarmes de surveillance de sonde n’ont pu intervenir à trop court terme.   Déplacement de sonde Dans le cas décrit par Dimitri, le patient se présente aux urgences pour avoir reçu des chocs multiples. À son arrivée, il reçoit à nouveau un choc délivré par l’appareil implanté et induisant une fibrillation ventriculaire, que ne peuvent réduire ni les chocs délivrés par l’appareil implanté, ni un défibrillateur externe. L’interrogation de l’appareil après le décès montre que des chocs inappropriés résultent d’une surdétection atriale, double détection onde P et onde R, causée elle-même par un déplacement de sonde. Le jour même seulement de l’événement, il y a une brusque réduction de l’amplitude de l’onde R détectée. Dans l’observation de Veltman, une surdétection atriale appelle 4 chocs inappropriés, dont le dernier induit une fibrillation ventriculaire. Elle est de faible amplitude et n’est pas détectée, une stimulation antibradycardie est délivrée. La surdétection atriale et la non-détection de la fibrillation ventriculaire résultent d’un déplacement de la sonde ventriculaire vers la tricuspide montré par radiographie. Les modifications de l’impédance ventriculaire sont demeurées dans les valeurs limites malgré le déplacement et il n’y a pas eu d’alerte déclenchée (tableau 2). Élévation de seuil Mofrad décrit un décès après un choc délivré pour une tachycardie auriculaire non identifiée par les algorithmes de discrimination. Ce choc inapproprié induit une fibrillation ventriculaire. Elle est détectée mais tous les chocs successifs sont inefficaces. Le choc inapproprié délivré durant une arythmie supraventriculaire est en théorie synchrone du ventriculogramme pour prévenir l’induction d’une fibrillation ventriculaire, à moins d’une sous-détection de l’onde R. Une anomalie électrolytique associée peut avoir abaissé le seuil de fibrillation. À l’inverse, les échecs pour réduire la fibrillation induite résultent probablement d’une élévation du seuil de défibrillation.   La défibrillation externe de secours Il est rare de documenter une fibrillation induite par l’appareil implanté et arrêtée par un choc de défibrillation externe avec survie. Dans le cas décrit par Sacher, le choc inapproprié et la non-réduction de la fibrillation sont attribués à une rupture de sonde.   La prévention Les accidents sont difficilement prévenus par les algorithmes actuels appliqués au monitorage de l’intégrité de la sonde ventriculaire. Hauser documente pour 15 cas de ruptures de sondes, 12 cas avec choc inapproprié. Dans 4 cas, l’impédance n’est pas modifiée avant le choc dans 2 cas, elle se modifie moins de 3 heures avant le choc inapproprié. Les faux signaux généralement précèdent la modification de l’impédance. Pour lutter contre ces accidents, il faut analyser sans délai toute intervention antitachycardie et appeler très vite un patient dont le télémonitorage documente une mesure anormale ou des salves de signaux rapides.