Les guidelines pour la prise en charge de la sténose aortique du sujet âgé

Ces documents insistent tous sur l’importance de l’évaluation pluridisciplinaire médico-chirurgicale, pour tenter d’avoir le meilleur consensus quant à la prise en charge de ce groupe de patients très hétérogènes.   Une indispensable évaluation médico-chirurgicale pluridisciplinaire   L’examen clinique reste incontournable. L’évaluation des symptômes est souvent difficile chez le sujet âgé qui s’autolimite et chez lequel les symptômes peuvent se résumer à de la fatigue. L’auscultation garde une bonne valeur diagnostique si le souffle est de bonne intensité avec un deuxième bruit diminué ou aboli, mais en cas d’insuffisance cardiaque, l’auscultation est beaucoup plus pauvre et peut se résumer à une sémiologie apexienne.   L’examen clinique est aussi la première façon d’évaluer l’existence de comorbidités. Enfin, les données cliniques sont essentielles pour apprécier l’espérance de vie, en termes quantitatif et qualitatif, ainsi que la volonté du patient et de son entourage vis-à-vis d’une éventuelle intervention. Dans ce domaine, l’avis des gériatres est souvent utile. La radiologie ne doit pas être négligée, bien sûr pour apprécier la cardiomégalie, une éventuelle calcification de l’aorte ascendante, mais aussi mettre en évidence une pathologie extracardiaque, par exemple une néoplasie intrapulmonaire, qui modifiera la prise en charge. L’échographie est l’examen principal pour évaluer la sévérité de la sténose sur la combinaison de paramètres qui doivent être concordants : surface valvulaire indexée, gradient moyen et fonction ventriculaire gauche. Si la surface est inférieure au cm2 et le gradient moyen de 40/50 mmHg il n’y a pas de problème, la sténose est serrée. Si la fonction ventriculaire gauche est abaissée, il peut être nécessaire d’effectuer une échographie dobutamine pour être certain que la sténose aortique est serrée et avoir une première évaluation du risque opératoire.   Dans les cas limites, l’importance des calcifications, déterminée à l’amplification de brillance ou au scanner, est un guide très important puisqu’il n’y a théoriquement pas de sténose aortique serrée dans cette tranche d’âge sans calcification valvulaire. Enfin, plusieurs travaux récents ont évoqué la possibilité de sténose aortique serrée avec fonction systolique ventriculaire gauche préservée et faible gradient. Mais l’existence et la valeur pronostique de cette entité mérite d’être confirmée. L’examen échographique doit, bien sûr, étudier les autres valves et rechercher une hypertrophie septale importante. Dans l’optique d’une implantation de prothèse par voie percutanée, la mesure du diamètre de l’anneau aortique est nécessaire. Si le principe d’une intervention est retenu, une coronarographie doit être réalisée mais le cathétérisme doit être l’exception. Dans tous les cas des examens complémentaires guidés par l’examen clinique et l’interrogatoire, doivent rechercher des comorbidités vasculaires, pulmonaires, etc.   Évaluation du risque chirurgical   Au terme de cette évaluation, le risque chirurgical peut être évalué grâce à la combinaison de l’opinion des médecins et chirurgiens et l’utilisation de scores de risque quantitatifs tels l’Euro-score ou le STS-score en sachant les limitations de ces scores dans cette situation. La recommandation est de considérer que la chirurgie de remplacement valvulaire est à haut risque lorsque la mortalité opératoire prédite pour le STS-score est > 10 % et/ou l’EuroScore > 20 %.   Enfin, si l’optique est celle d’une implantation de prothèse par voie percutanée, un scanner cardiaque permettra de mesurer l’anneau aortique, la distance entre l’anneau aortique et les ostia coronaires, et précisera la répartition du calcium et l’existence d’une bicuspidie.   Si le patient est symptomatique Il faut toujours évoquer le remplacement valvulaire aortique chirurgical. L’âge et la fonction ventriculaire gauche ne doivent pas contre-indiquer la chirurgie en dehors des cas extrêmes. S’il existe une contre-indication à la chirurgie ou si le patient est à haut risque, l’implantation de prothèse par voie percutanée peut être envisagée si l’espérance de vie est supérieure à un an. Dans les autres cas, il faut renoncer à l’intervention et se contenter d’un suivi sous traitement médical. Il est important de souligner que l’état de nos connaissances aujourd’hui sur les résultats à long terme sur l’implantation des prothèses par voie percutanée ne permet pas de recommander cette technique sur le seul élément d’un refus du traitement chirurgical par le patient. Enfin, une revascularisation coronaire sera associée s’il existe des lésions sur les gros troncs. Les stratégies « hybrides » associant approche percutanée et chirurgie sont encore au stade d’évaluation.   Si le patient est asymptomatique En règle générale, l’orientation est plutôt vers l’abstention vis-à-vis de l’intervention. Néanmoins, il n’est pas possible de fixer de façon arbitraire une barrière d’âge. Si le patient est âgé mais actif, l’intervention peut se discuter si la sténose aortique est très serrée et/ou s’il existe des signes permettant de prévoir que les symptômes vont apparaître dans un délai de quelques mois comme des calcifications très importantes avec progression rapide du pic de vélocité maximal. Dans ce cas, le recours à l’épreuve d’effort peut apporter un argument supplémentaire. Dans les autres cas, lorsque l’autonomie est limitée, il ne paraît pas raisonnable de conseiller l’intervention chez un patient qui se déclare asymptomatique.   En pratique   Les recommandations dont nous disposons conseillent une évaluation multidisciplinaire pour définir la meilleure stratégie chez un patient âgé porteur de sténose aortique serrée. La chirurgie reste le « gold standard » tandis que l’implantation de prothèse par voie percutanée est prometteuse dans les cas à haut risque.