Les indications actuelles de la MAPA

Les appareils utilisés doivent être validés (AFFSAPS), le brassard doit avoir une taille appropriée, la méthode utilisée est auscultatoire ou oscillométrique, la différence entre la mesure MAPA à la pose et celle d’un sphygmomanomètre doit être < 5 mmHg. Il est important de déterminer les périodes de jour (souvent de 7 à 22 heures) et de nuit (souvent entre 22 et 7 heures du matin). L’intérêt et les éventuelles contraintes liées à la pose de l’appareil doivent être bien expliqués au patient qui doit remplir un carnet de bord, où sont notées en particulier les activités réalisées au cours de l’enregistrement. Les valeurs de référence déterminant l’HTA en MAPA différent peu selon les recommandations utilisées. Ainsi, les recommandations européennes(1) définissent une HTA sur les 24 heures pour une PA ≥ 125-130/80 mmHg, sur la journée pour une PA ≥ 130-135/85 mmHg et la nuit pour une PA ≥ 120/70 mmHg. L’HAS(2) définit, quant à elle, l’HTA pour une PA des 24 heures ≥ 130/80 mmHg, sur la journée ≥ 135/85 mmHg et durant la nuit pour une PA ≥ 120/70 mmHg. Figure 1. Mesure ambulatoire de la pression artérielle (PA) sur 24 heures. Valeurs de PA plus basses au cours de la sieste (S) et de la nuit (N). Les indications actuelles de la MAPA   Éliminer une HTA blouse blanche, définie par une PA clinique ≥ 140/90 mmHg mais une PA normale (< 135/85 mmHg) en MAPA de jour ou en automesure. La prévalence de l’HTA blouse blanche est d’environ 20 %, plus fréquente chez les sujets âgés et les femmes, lorsque l’HTA clinique est grade I ou II ou l’HTA récente. Elle est liée à une morbi-mortalité cardiovasculaire faible. Sur le plan pratique, la MAPA objective le plus souvent des valeurs élevées lors de la pose et/ou de la dépose de l’appareil. Rechercher une hypotension orthostatique symptomatique ou des épisodes hypotensifs. Cela est particulièrement important chez les sujets âgés pouvant être symptomatiques sous traitement antihypertenseur, avec un risque de chute. L’utilisation d’un capteur de position est ici utile afin de savoir si les mesures ont été réalisées en position debout ou assis/couché (figure 2). Figure 2. Capteur de position fixé sur la cuisse et relié à un boîtier de MAPA. Confirmer une HTA résistante ou réfractaire. Celle-ci représente environ 10 % des HTA. L’existence d’une HTA réfractaire clinique, dont la définition est la persistance de chiffres tensionnels au-delà de l’objectif thérapeutique malgré les règles hygiéno-diététiques et un traitement antihypertenseur à doses optimales comprenant un diurétique thiazidique, doit être confirmée par une MAPA des 24 heures ou une automesure. Étudier la PA des 24 heures chez une femme enceinte présentant des chiffres de PA clinique élevés ou chez une femme suspecte de prééclampsie. Cela permet une meilleure prise en charge de l’HTA sur ce terrain spécifique, en ne méconnaissant pas une HTA, en particulier nocturne, mais également en éliminant une HTA blouse blanche. Le traitement antihypertenseur est toujours de maniement délicat chez la femme enceinte. Mieux apprécier le niveau tensionnel chez les patients ayant une grande variabilité de leur PA et dépister des HTA épisodiques voire paroxystiques. En effet, de nombreux patients, en particulier âgés, ont une grande variabilité de leur niveau tensionnel et il est parfois difficile de prendre en charge sur le plan thérapeutique ces anomalies de la PA : risque de sur-traiter un patient ou à l’inverse de méconnaître une HTA plus sévère. Cette variabilité tensionnelle explique en partie la pseudo-hypertension pour laquelle la médiacalcose avec manœuvre d’Osler positive est rarement retrouvée. Quant à la détection d’une HTA paroxystique, elle est particulièrement intéressante chez les sujets très symptomatiques ou de façon systématique lorsqu’un phéochromocytome est suspecté (figure 3). Figure 3. MAPA sur 24 heures. Pic de PA (220/100 mmHg) vers 17 h 30 chez une patiente porteuse d’un phéochromocytome. Connaître le niveau tensionnel des patients hypertendus à faible risque cardiovasculaire. Il est, en effet, recommandé, chez un sujet n’ayant pas d’autre facteur de risque cardiovasculaire (ni de lésion d’un organe cible ou d’atteinte cardiovasculaire, cérébrovasculaire ou rénale) qu’une HTA clinique grade I ou II, de mieux apprécier sa PA par une MAPA ou une automesure. Si l’HTA est de grade I dans ce contexte, confirmée par une MAPA, il est licite de temporiser plusieurs mois avec des règles hygiénodiététiques avant de mettre en route un traitement antihypertenseur. Apprécier le niveau tensionnel des sujets porteurs d’un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS). Le SAOS est associé à une prévalence élevée d’HTA clinique (plus d’un tiers des patients apnéiques) et encore plus ambulatoire (plus des deux tiers des apnéiques). Cette HTA est volontiers nocturne en raison de la prédominance des apnées la nuit avec parfois inversion du cycle nycthéméral. Une autre caractéristique est la prédominance d’une HTA diastolique voire même d’une HTA diastolique isolée. Dans cette population, il existe fréquemment un statut non-dipper (baisse de la PA nocturne < 10 % par rapport à celle de jour). Les autres indications la MAPA sont les pathologies associées à une dysautonomie, telle que la maladie de Parkinson ou le diabète. Au cours de l’insuffisance cardiaque, une MAPA peut être intéressante, soit parce l’HTA persiste, le plus souvent dans le cadre d’une insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée, soit pour mieux appréhender le pronostic chez un insuffisant cardiaque à PA clinique basse. Une autre indication est le suivi des patients ayant bénéficié d’une transplantation d’organe (rein, cœur, foie, etc.) chez lesquels on retrouve, dans plus des deux tiers des cas, une HTA, volontiers associée à un statut non-dipper. Une entité particulière découverte grâce à la MAPA est l’HTA masquée (PA clinique normale mais HTA ambulatoire) dont on connaît la morbi-mortalité cardiovasculaire élevée, identique à celle de l’HTA permanente (clinique et ambulatoire).   Les avantages de la MAPA • C’est la méthode de mesure non invasive de la PA qui apporte le plus de renseignements. • Elle permet de déterminer la PA non seulement durant les 24 heures mais également durant le jour et la nuit. • Elle permet de comparer les valeurs de PA diurne et nocturne (statut dipper ou non-dipper). • Elle permet de détecter une HTA paroxystique. • Elle est plus reproductible que la PA clinique. • C’est une technique bien tolérée. • Elle a un intérêt pronostique bien démontré (lésions des organes cibles, morbi-mortalité cardiovasculaire).   En pratique La MAPA est donc un outil majeur dans la prise en charge des patients hypertendus aussi bien sur le plan diagnostique, pronostique que thérapeutique. Elle ne doit pas être mise en concurrence avec l’automesure tensionnelle, ces deux méthodes apportant toutes deux d’importantes informations. La MAPA, bien que plus « lourde » à mettre en œuvre, apporte des informations supplémentaires par rapport à l’automesure.