Les points-clés sur l'estimation de l'asynchronisme par l'échographie

Les différents types d'asynchronisme   En présence d’un BBG, la contraction retardée du ventricule gauche par rapport au ventricule droit réalise un asynchronisme interventriculaire. L’activation précoce du septum est suivie d’une dépolarisation retardée des parois antérieure puis inférieure et latérale, associée à un gradient de contraction de l’apex vers la base (asynchronisme intraventriculaire gauche). Lorsque la contraction de la paroi latérale et de la paroi postérolatérale surviennent après la fermeture de la valve aortique, le remplissage du ventricule gauche est perturbé. En présence d’un bloc de branche droit, le retard prédomine plutôt sur la paroi antérieure. L’asynchronisme inter- et intraventriculaire va entraîner un retard et un allongement de la systole ventriculaire gauche. L’onde E mitrale, sous la dépendance de la systole ventriculaire, sera décalée et va empiéter sur la systole auriculaire. Cet asynchronisme auriculo-ventriculaire gauche va raccourcir la durée de la diastole et peut être responsable d’une insuffisance mitrale.   Quantification de l’asynchronisme en échographie   Asynchronisme interventriculaire Modalités pratiques : l’asynchronisme interventriculaire est la différence entre les délais prééjectionnels droit et gauche. Le calcul nécessite l’acquisition des ITV aortique et pulmonaire (figure 1). La mesure des délais préejectionnels est effectuée entre le début du QRS et le début de l’ITV. Figure 1. Mise en évidence d’un asynchronisme interventriculaire. Lorsque cette différence est ≥ 40 ms, il est admis qu’il existe un asynchronisme interventriculaire. Cependant, la présence d’un asynchronisme interventriculaire ne modifie pas le pronostic des patients (figure 2) et n’est pas prédictive de la réponse à la resynchronisation. À l’inverse, l’asynchronisme intraventriculaire gauche permet d’identifier les patients avec un mauvais pronostic répondant à la stimulation multisite. Figure 2. L’asynchronisme interventriculaire n’influe pas sur l’évolution des patients (A). À l’inverse, la présence d’un asynchronisme intraventriculaire gauche est de mauvais pronostic (B). Asynchronisme intraventriculaire gauche Évaluation en mode TM. Le déphasage de la paroi postérieure et du septum se mesure en parasternal grand axe ou petit axe, sur une coupe TM passant par les piliers mitraux, en mode Doppler tissulaire couleur. Le pic de contraction de chaque paroi est repéré grâce à la zone de transition des vitesses (figure 3). Figure 3. Corrélation entre le remodelage ventriculaire après resynchronisation et déphasage entre la paroi postérieure et le septum. Décrite par l’équipe de Pitzalis, le déphasage entre la paroi postérieure et le septum est corrélé au remodelage bénéfique après resynchronisation. Le seuil de 130 ms permet d’identifier 80 % des répondeurs. Évaluation en Doppler tissulaire (DTI). La quantification de l’asynchronisme par le DTI repose sur la mesure des délais de contraction de chaque segment (début QRS-pic de l’onde systolique). Les mesures sont effectuées sur 12 segments [portions basales et moyennes des 6 parois des coupes apicales 4C, 2C, et 3C]. - Les mesures peuvent être effectuées de façon différée sur les séquences BD couleur (figure 4). Figure 4. Mesure différée des délais de contraction des segments basaux et moyens du septum et de la paroi latérale. Il existe chez ce patient un retard de contraction de la paroi latérale. - À partir de ces 12 mesures, sont calculés la différence maximale entre deux segments, la déviation standard des 12 valeurs et le déphasage entre le septum et la paroi latérale. La déviation standard (SD) des délais d’activation nécessite une feuille de calcul Excel mais est un critère robuste puisque sa valeur pronostique a été confirmée en échographie et en scintigraphie de phase. Yu et coll. ont montré que cet indice est corrélé au remodelage bénéfique après resynchronisation (figure 5). Le seuil de 34 ms a été proposé pour identifier les patients répondeurs (tableau 1). Le déphasage maximal entre deux parois (> 105 ms) reste un indice fiable avec une valeur plus spécifique pour la paroi latérale. Figure 5. À gauche, imagerie paramétrique des délais de contraction montrant un retard de la paroi latérale. À droite, corrélation entre la déviation standard des 12 mesures et le remodelage ventriculaire gauche après resynchronisation. Asynchronisme auriculo-ventriculaire Modalités pratiques. L’appréciation de l’asynchronisme auriculo-ventriculaire est apprécié par la mesure de la durée du flux mitral relative (figure 6). Il existe une amputation de la diastole lorsque cette durée est inférieure ou égale à 40 % du cycle total. Lorsqu’il existe une insuffisance mitrale, la quantification de la zone de convergence avant et après resynchronisation permet d’apprécier la réponse au traitement. Figure 6. Raccourcissement de la durée de la diastole avec une insuffisance mitrale diastolique. Conclusion L’identification des patients pouvant bénéficier de la resynchronisation repose sur l’existence d’un asynchronisme intraventriculaire et l’appréciation de son retentissement sur le remplissage ventriculaire gauche. Ces critères ont été validés chez les patients ayant des QRS larges. Ces critères pourraient être étendus chez les patients ayant des QRS fins et les résultats d’études sont attendus.