Les points forts du GRCI 2007 : des objectifs éducatifs prédéfinis

Apport de l’angioplastie au pronostic du coronarien P. Meyer (Saint-Laurent du Var) a tenté de préciser la place de l’angioplastie dans le pronostic du patient coronarien. Les études épidémiologiques montrent une diminution de 25 % de la mortalité par maladie coronaire depuis l’avènement des endoprothèses coronaires (figure 1). Mais, quel est l’impact de l’angioplastie dans ces statistiques ? Dans une étude récente, la réduction de mortalité par maladie coronaire aux États-Unis entre 1980 et 2000 est attribuée pour 44 % à la correction des facteurs de risque, pour 10 % au traitement mis en route dans l’infarctus aigu et l’angor instable, et pour 5 % à la revascularisation dans l’angor chronique(1). Les recommandations ESC 2006 soulignent que le facteur prédictif de survie le plus important chez le patient coronarien stable est la fonction ventriculaire gauche, et non l’étendue des lésions coronaires. En l’absence de symptomatologie invalidante, l’angioplastie de lésions sur des branches coronaires accessoires est difficilement justifiable. Figure 1. Taux de décès* par cardiopathie ischémique de 1990 à 2002 (source INSERM) selon le sexe. Effets bénéfiques de la revascularisation chez le sujet âgé Avec l’augmentation régulière de l’espérance de vie des Français (84 ans pour les femmes et 77 ans pour les hommes), la proportion d’octogénaires croît. L. Levai (Colmar) a souligné que c’est dans les populations les plus âgées (> 80 ans) que le bénéfice d’une revascularisation par angioplastie ou chirurgie est le plus net dans la maladie coronaire par rapport au traitement médical. Il faut par exemple traiter 9 patients > 80 ans contre 33 patients < 70 ans pour prévenir un décès à 4 ans(2). L’étude OCTOPLUS (randomisation pour angioplastie entre la voie radiale et la voie fémorale chez 377 pa-tients > 80 ans) a montré une réduction significative des hématomes au point de ponction sans excès de complications neurologiques pour la voie radiale(3).   Maladie coronaire et insuffisance rénale Les caractéristiques de la maladie coronaire en cas d’insuffisance rénale chronique ont été rappelées par F. Philippe (Paris) : forme accélérée et calcifiée, taux de revascularisation en augmentation malgré des procédures à plus haut risque et des résultats moins bons. Bien que l’insuffisance rénale chronique (créatinine > 200 mmol/l) soit intégrée dans l’EuroSCORE, la revascularisation par chirurgie doit être discutée. Parmi les facteurs prédictifs de thrombose de stent, l’insuffisance rénale chronique arrive en deuxième position derrière l’arrêt prématuré des antiagrégants plaquettaires (HR : 10,06 et 161,17 respectivement)(4).   Pronostic chez les patients obèses G. Badaoui (Beyrouth) a montré que, contrairement à une idée reçue, les patients obèses peuvent avoir un meilleur pronostic que les patients non obèses (mortalité à 3 ans de 3,8 versus 9,9 %) après une angioplastie dans les suites d’un angor instable ou d’un syndrome coronarien ST-(5). Les obèses sont des patients plus jeunes ayant moins d’antécédents d’infarctus. Un taux moindre de plaquettes et une haute prévalence des facteurs de risque nécessitant un traitement actif pourraient aussi expliquer ces résultats. La voie radiale est associée à risque moindre de complications vasculaires (0,8 %) versus la voie fémorale (5,1 %) dans le registre TROP (555 patients obèses avec un IMC > 35 kg/m2) concernant les procédures coronaires diagnostiques ou thérapeutiques(6).   Pathologie cardiaque chez le sportif B. Gérardin (Neuilly) a rapporté les premiers résultats de l’étude RACCE (Registre des Accidents Cardiaques lors des Courses d’Endurance) qui collige de manière prospective depuis 2006 les accidents cardiovasculaires graves lors de 4 grandes courses d’endurance parisiennes (Paris-Versailles, 20 km de Paris, Semi-marathon et Marathon). Quatre accidents ont été répertoriés (une syncope d’origine vagale et 3 fibrillations ventriculaires toutes récupérées, deux d’origine ischémique et une liée à un syndrome de Brugada) sur un total de 103 662 coureurs, soit une incidence d’accidents cardiaques graves de 1/25 000 environ.   Quels protocoles chez le diabétique ? P. Henry (Paris) a montré les données récentes de l’étude TRITON-TIMI 38 (comparaison du prasugrel et du clopidogrel dans les syndromes coronariens aigus avec attitude invasive) concernant le sous-groupe des diabétiques (n = 3 146), population où le bénéfice du prasugrel (12,2 % pour le critère combiné décès cardiaque + infarctus non fatal + accident vasculaire cérébral à 15 mois versus 17 % pour le clopidogrel) ne s’accompagne pas d’un surrisque hémorragique(7). Cela pose la question du traitement antiplaquettaire actuellement recommandé comportant des doses identiques quel que soit le type de patient. Le diabète est une maladie chronique dont la stabilisation est l’ambition thérapeutique première. Un diabétique traité équivaut à un fumeur à 40 cigarettes/j qui refuse d’interrompre son intoxication ou à un patient ayant un LDL-C à 2,5 g/l qui ne veut pas de prendre une statine. Lorsqu’une revascularisation par angioplastie est décidée chez un diabétique, l’emploi des stents actifs doit être privilégié. L’association d’un anti-GP IIb/IIIa est conseillée en cas d’utilisation de stents nus. La revascularisation chirurgicale doit toujours être envisagée lorsque les 3 troncs principaux doivent être traités.   Recommandations pour la fermeture de FOP Le syndrome platypnée-orthodéoxie est actuellement la seule indication validée et reconnue par la Haute autorité de santé pour la fermeture d’un foramen ovale perméable (FOP). P. Guérin (Nantes) a rapporté une série de 78 patients présentant ce syndrome avec comme causes favorisantes principales un antécédent de pneumectomie droite ou un anévrisme de l’aorte ascendante(8).Après occlusion du FOP, la saturation en O2 moyenne est passée de 84,5 ± 10,7 % à 95,1 ± 6,4 % (p < 0,001) et le grade de dyspnée (NYHA) moyen de 2,7 ± 0,07 à 1 ± 1 (p < 0,001). En prévention neurologique secondaire, les recommandations communes récentes(9) de la Société française de cardiologie et de la Société française neuro-vasculaire pour une fermeture de FOP sont les patients de moins de 55 ans ayant un antécédent d’accident ischémique cérébral qui récidivent sous traitement anticoagulant, qui ont une contre-indication à ce dernier, qui ont un anévrisme du septum associé et qui refusent une mise sous anticoagulants, et enfin en cas de maladie thromboembolique veineuse associée avec haut risque de récidive. Il n’existe pas d’indication actuelle à une fermeture de FOP chez les migraineux. Cette dernière peut être proposée chez un plongeur avec antécédent d’accident de décompression à forme cochléovestibulaire ou neurologique et qui ne souhaite pas ou ne peut pas interrompre son activité subaquatique.   Comparaison des protocoles de traitement antiplaquettaire E. van Belle (Lille) a montré les résultats de l’étude PRINCIPLE-TIMI 44 (201 patients avec angioplastie coronaire programmée) où l’inhibition plaquettaire à 14 jours de traitement est supérieure avec 10 mg de prasugrel comparativement à 150 mg de clopidogrel(10).Dans cette même étude, une dose de charge de 60 mg de prasugrel a été plus efficace que 600 mg de clopidogrel. Une métaanalyse portant sur 1 600 patients a montré qu’un flux TIMI 3 préangioplastie primaire pour un infarctus aigu est plus facilement obtenu en cas d’administration précoce d’un anti-GP IIb/IIIa. Les résultats différents notés dans l’étude FINESSE rapportée lors du dernier congrès européen de cardiologie (Vienne 2007) ont été commentés, à savoir un taux de flux TIMI 3 préprocédure assez comparable entre le groupe angioplastie primaire avec administration d’abciximab en salle de cathétérisme (13 %) et le groupe angioplastie primaire facilité par un anti-GP IIb/IIIa (abciximab) administré en amont (15 %). Les résultats préliminaires d’EVA-AMI montrent une efficacité comparable de l’abciximab (n = 201) et de l’eptifibatide (n = 226) dans l’angioplastie primaire concernant le taux de flux TIMI 3 (pré- et post-procédure), le taux de résolution complète du segment ST à 60 min après angioplastie et la mortalité hospitalière (3,5 % dans les deux groupes). L’étude HORIZONS-AMI a randomisé 3 600 infarctus aigus < 12 h avec angioplastie primaire associée soit à l’héparine non fractionnée et un anti-GP IIb/IIIa, soit à la bivalirudine avec une tendance favorable sur la mortalité à 30 jours pour la bivalirudine (2,1 versus 3,1 % pour le groupe anti-GP IIb/IIIa, p = 0,048).   Délais de prise en charge des syndromes coronariens Y. Lambert (Versailles) a présenté certaines données du registre E-MUST concernant la prise en charge de l’infarctus < 24 h par les SAMU et SMUR pour la région Ile-de-France (n = 1 618 en 2006). Le délai médian douleur-prise en charge médicalisée est de 88 min. Il est observé un délai beaucoup plus long chez les femmes entre le début de la douleur et l’appel au SAMU (85 versus 57 min pour les hommes, p < 0,001). Un délai douleur-appel au SAMU inférieur à 2 heures est noté dans près de 70 % des infarctus pris en charge. Une analyse à partir du registre GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) a confirmé l’existence d’une relation entre le délai de mise en route du traitement de reperfusion (angioplastie ou fibrinolyse) et la mortalité à 6 mois(11). La mortalité augmente de 0,3 % par 10 min de délai (prise en charge-administration de la drogue) entre 30 et 60 min pour la fibrinolyse versus 0,18 % par 10 min de délai (prise en charge-mise en place du ballon) entre 90 et 150 min pour l’angioplastie primaire.   Les promesses de l’OCT M. Gilard (Brest) a précisé le concept d’OCT (tomographie par cohérence optique) qui est une nouvelle technique d’imagerie endocoronaire de très haute résolution (15 mm) permettant une analyse plus fine des composants de la paroi artérielle (figure 2). Cette tomographie utilise l’information réfléchie due au signal infrarouge situé à l’extrémité d’un guide 0,014 inch avec une rotation de 25 tours/s. Les limites de cette technique sont une profondeur d’exploration limitée à 1,5 mm et surtout la nécessité d’arrêter le flux sanguin transitoirement (30 s) avec un cathéter monorail 3,7 F Atlantis SR gonflé à basse pression (0,5 bar). L’OCT paraît prometteur pour étudier avec précision le degré d’endothélisation des prothèses (figure 3). Figure 2. Composants de la paroi artérielle coronaire visualisés par tomographie par cohérence optique (OCT) à gauche et par échographie endocoronaire (IVUS) à droite. Figure 3. Imagerie par tomographie par cohérence optique (OCT) de stents actifs à 6 mois (Matsumoto et al Eur Heart J 2007; 28: 961-67). Recommandations européennes pour la prise en charge des SCA Les nouvelles recommandations européennes sur la prise en charge des syndromes coronariens (SCA) sans élévation du segment ST ont été publiées récemment(12). Si le pronostic initial du SCA ST- est moins péjoratif initialement que celui du SCA ST+, les courbes de survie se rejoignent à un an. J.-L. Bonnet (Marseille) a rappelé que le diagnostic d’angor instable reste difficile en raison de multiples causes d’élévation de la troponine en dehors d’une origine coronaire thrombotique. Les recommandations européennes 2007 insistent sur la prévention du risque hémorragique lors du choix des traitements antithrombotiques des SCA ST-. Une complication hémorragique hospitalière est associée à une surmortalité à distance. Plusieurs anticoagulants sont disponibles (héparine non fractionnée, héparine de bas poids moléculaire, fondaparinux, bivalirudine) ; le choix va dépendre de la stratégie invasive initiale (coronarographie urgente, programmée mais non urgente ou non programmée). Il est bien rappelé la nécessité d’ajouter un bolus d’héparine non fractionnée en cas d’angioplastie associée si l’anticoagulant choisi est le fondaparinux. La place des anti-GP-IIb/IIIa est confirmée dans les groupes à haut risque (élévation de la troponine, sous-décalage du segment ST, diabétiques). Le choix entre les différentes molécules s’oriente vers l’eptifibatide ou le tirofiban en amont de la coronarographie et vers l’abciximab lorsque l’on connaît le réseau coronaire. La bivalirudine peut être utilisée à la place d’une association héparine-anti-GP IIb/IIIa (classe IIA-B).   Choix des anticoagulants Les héparines sont les anticoagulants les plus largement employés dans les syndromes coronariens aigus avec une utilisation de moins de 1 % pour la bivalirudine et le fondaparinux (registre Euro Heart Survey 2007). E. Bonnefoy (Lyon) a expliqué qu’un changement de paradigme des anticoagulants en prenant en compte à la fois les risques hémorragiques et les bénéfices anti-ischémiques pourrait modifier cette répartition. Le fondaparinux couvre l’essentiel des besoins d’anticoagulation en USIC sauf l’angioplastie primaire et simplifie la prescription. Le développement de la voie radiale en France rend sans doute moins pertinent un changement radical des pratiques. Enfin, l’utilisation des nouveaux anticoagulants a un coût.   Résistance aux antiplaquettaires Certains patients sont insuffisamment protégés avec les doses habituelles du traitement antiplaquettaire avec des conséquences cliniques possibles comme la thrombose de stent. Paul Barragan (Ollioules) a rappelé les méthodes actuellement disponibles pour tester l’efficacité du clopidogrel (agrégométrie standard, VASP, Verify Now P2Y12) en soulignant que le cut off pour définir une « résistance » est un index de réactivité plaquettaire > 50 % pour la méthode VASP (mesure du degré de phosphorylation de la protéine plaquettaire VASP, exprimée en index de réactivité plaquettaire). Il faut augmenter les doses de clopidogrel en cas d’index > 50 % afin de réduire les risques d’accidents cardiovasculaires graves à 12 mois(13). La variabilité individuelle de la réponse au clopidogrel est bien connue ; elle est nettement moins marquée avec le prasugrel. Le Verify Now P2Y12 (Accumetrics) est conçu pour mesurer le blocage du récepteur P2Y12 des plaquettes. Le test est basé sur la capacité des plaquettes activées de lier le fibrinogène. La question de la durée du double traitement antiplaquettaire après un an en cas de prothèse active n’est pas résolue. L’arrêt de la thiénopyridine est le facteur majeur d’une thrombose de stent dans les 6 premiers mois. Une autre question non résolue concerne la recherche d’une « résistance » à l’aspirine lorsque l’on décide d’interrompre la thiénopyridine.    Avenir des stents actifs M. Bertrand (Lille) a raconté l’histoire du stent coronaire depuis la première implantation en mars 1986 par J. Puel à Toulouse jusqu’aux dernières polémiques autour d’un rôle délétère des prothèses actives. Tous les marchés montrent une diminution du taux de pénétration des stents actifs qui est passé de 90 à 62 % aux États-Unis entre janvier 2006 et septembre 2007. La thrombose de stent n’est pas un phénomène nouveau (4 thromboses précoces sur les 12 premières implantations toulousaines…) et qui ne va pas disparaître. C’est l’association d’une thiénopyridine à l’aspirine qui a évité l’arrêt prématuré du développement de cette technique devenue indispensable. La dernière métaanalyse portant sur 18 023 patients de 38 études randomisées ne montre pas de différence significative à 4 ans en termes de mortalité globale et cardiaque entre les stents actifs et les stents nus. Le bénéfice connu des prothèses actives en termes de réduction de revascularisation secondaire est confirmé. Les trois points majeurs à améliorer en cas d’utilisation des stents actifs actuels sont la thérapie antithrombotique, l’éducation des patients et des non-cardiologues, et la sélection des indications. Des progrès sont attendus pour les nouvelles générations de stents actifs concernant les plateformes, les polymères et les drogues. Avec son optimisme légendaire, M. Bertrand un des pionniers de l’angioplastie en France a conclu : « The future of stenting is bright ».