Les règles hygiéno-diététiques à prescrire chez le diabétique de type 2

L’activité physique   Un effet protecteur La pratique d’une activité physique est souvent négligée par les patients. Elle fait cependant partie intégrante du traitement du diabète. Son effet cardiovasculaire protecteur s’explique en partie par le fait que l’activité physique régulière améliore les anomalies du syndrome plurimétabolique: augmentation de la sensibilité à l’insuline, diminution de la masse grasse, modification du profil lipidique dans un sens moins athérogène, augmentation de la fibrinolyse, diminution de la pression artérielle.... et diminution de l’incidence du diabète de type 2. Ces données montrent clairement que l’activité physique régulière doit faire partie de la prise en charge thérapeutique du diabétique. De plus l’activité physique limite la prise de poids et permet un maintien du poids. Enfin, lors d'un régime amaigrissant la perte de poids "brute" obtenue sur la balance est le reflet d'une perte de masse grasse mais aussi de la perte de muscle dite masse « maigre ». Or la perte de masse maigre entraîne une baisse des dépenses énergétiques quotidiennes qui va favoriser la reprise de poids ultérieure. L'activité physique permet de limiter la perte de masse musculaire induite par un régime.   Quelles recommandations pratiques ? Pour la population générale Des recommandations ont été développées ces dernières années. L'objectif principal est la lutte contre la sédentarité. Des petits moyens sont à mettre en place dans la vie de tous les jours comme : se déplacer à pied le plus possible, dans les transports en commun descendre une station avant l'arrêt habituel, utiliser les escaliers plutôt que les ascenseurs et les escaliers mécaniques, éviter de rester assis pendant des périodes prolongées, privilégier les activités extérieures comme le jardinage… De plus, il est préconisé de réaliser une activité physique d'intensité modérée, sur une durée minimale de 30 minutes par jours. Il faudra privilégier les exercices d’endurance (cyclisme, marche à pied, jogging, natation, golf, ski de fond, voile) par opposition aux efforts de résistance comme l’haltérophilie, le lancer de poids ou la musculation qui sont des activités hyperglycémiantes pouvant avoir des conséquences cardiovasculaires et orthopédiques néfastes. Les exercices intenses (efforts maximums de courte durée > 80 % VO2max, comme le sprint ou les courses à vélo contre la montre), peuvent se concevoir après réadaptation cardio-respiratoire à l’effort et s’ils sont associés à une activité d’endurance. La plupart des jeux de ballon impliquent habituellement des exercices intermittents constitués par des phases d’exercice intense (anaérobie) entrecoupés de courtes périodes de repos ou d’effort musculaire modéré, ont l’avantage d’être ludiques et d’augmenter la compliance à la pratique d’une activité physique régulière. Un exemple concret d'activité physique modérée est la marche à pas soutenue qui élève la fréquence cardiaque tout en permettant à l'individu de continuer de parler. Autres exemples, le vélo utilisé comme moyen de transport, la natation… Un élément important est celui « d'accumulation d'activité physique ». Les 30 minutes recommandées peuvent être réparties dans la journée (par exemple 3 fois 10) avec un bénéfice en terme de santé qui serait similaire à un exercice continu de 30 minutes. L'acquisition d'un podomètre peut-être utile pour atteindre cet objectif si l'activité est la marche. Il s'agit d'un boîtier de la taille d'une boite d'allumette qui s'accroche à la ceinture et qui enregistre le nombre de pas. Trente minutes de marche correspondent à environ 10 000 pas, cet outil permet de savoir si en fin de journée l'objectif a été atteint. Enfin, l'activité physique doit être pratiquée tous les jours. En cas de pathologies associées Des adaptations spécifiques sont indispensables chez les sujets atteints de surpoids, de diabète ou de maladies cardiovasculaires. Tout comme les conseils diététiques, l'activité physique doit être individualisée, elle doit tenir compte des capacités physiques, des préférences et des possibilités socio-économiques de chacun, pouvoir s'insérer dans la vie courante, être graduée et progressive, faire partie d'une action positive d'information et d'éducation en matière d'exercice régulier sans qu'il s'agisse forcement de « sport ».Une activité physique surtout si elle est intense et sans entraînement préalable peut être nocive pour le patient. Importance de l'évaluation médicale avant toute prescription d'un programme d'entraînement physique : -un électrocardiogramme d'effort est recommandé chez les patients diabétique de type 2 de plus de 40 ans et/ou qui présentent plus de 2 facteurs de risque associés au diabète, -l'existence d'une insuffisance coronaire, -d'une artériopathie périphérique, -d'une hypertension artérielle marquée à l'effort (pression systolique > 240 mmHg et/ou pression diastolique supérieure à 120mmHg), -d’une rétinopathie proliférante contre-indiquent à un programme d'activité physique intense   Adapter le traitement médicamenteux Les sulfamides hypoglycémiants sont susceptibles d'induire une hypoglycémie lorsque les patients sont bien équilibrés. Dans ce cas la posologie doit être adaptée : diminution de moitié de la dose, voire suppression de la prise précédent l'exercice. Il est par ailleurs possible qu'une diminution des antidiabétiques oraux soit nécessaire après un certain temps lorsque l'entraînement est efficace sur le contrôle métabolique. L'utilisation de bêta bloquants comme antihypertenseur est à déconseiller compte tenu de la mauvaise tolérance à l'effort qu'ils induisent. Lorsque le patient est insulino-traité, les conseils de diminution des doses d’insuline donnés aux patients sont applicables. L’hygiène des pieds doit être parfaite et le chaussage adapté à l’activité physique pratiquée.   En pratique   • L’activité physique doit être régulière • Associer effort et endurance • Durer au moins 30 min, • Adaptée à chaque patient • Chez un patient éduqué à réagir face aux hypoglycémies   Quelle diététique ?   Cibler le poids Le deuxième volet de la prise en charge des patients diabétiques comprend les conseils diététiques. La réduction pondérale est le premier objectif de la prise en charge diététique du diabétique de type 2 si l'indice de masse corporelle (IMC = poids (kg)/taille (m2) ) est > 25. Toute perte de poids, même limitée, a en effet un impact positif sur la glycémie. L'objectif peut être une perte de 5 à 10 % du poids initial sur 6 à 12 mois. • Si le poids initial est normal, seule une réduction des apports lipidiques est bénéfique. • Les régimes basses calories (< 1 200 cal par jour) ou les diètes protéinées, incompatibles avec un mode de vie normal et d'un mauvais pronostic sur le poids ultérieur, sont déconseillés. Une restriction modérée des apports (entre 1 500 et 2 200 cal par jour selon l'activité physique) est plus facile à obtenir et donne de meilleurs résultats à terme. L’évaluation des apports et des besoins énergétiques est la première étape de toute prise en charge diététique. Cette évaluation est souvent difficile car l’enquête alimentaire, en particulier chez l’obèse, sous estime habituellement les apports alimentaires.   Objectifs diététiques • Les glucides, longtemps et à tort diabolisés, doivent représenter 45 à 50 % des apports caloriques journaliers, en privilégiant les glucides complexes. Une trop forte réduction de leur consommation risque d'entraîner une surconsommation compensatrice de lipides, susceptible d'être à l'origine de complications cardiovasculaires. • Les apports lipidiques doivent se limiter à 35 % de la ration calorique quotidienne, en privilégiant les acides gras mono et poly-insaturés. • Les protéines ne doivent pas dépasser 15 % des apports caloriques journaliers.   Quels conseils pratiques ? • Les consignes diététiques doivent tenir compte des habitudes de vie : horaires de travail, collations habituelles, préférences alimentaires, activité physique, etc. • Les conseils portent sur l'achat des aliments, leur préparation, le rythme des prises alimentaires. • Si le patient le souhaite, ou en cas d'échec des consignes simples, une prescription chiffrée peut être établie. Consommation de glucides : - Les produits contenant du sucre du commerce (saccharose) ne sont pas interdits, mais ne doivent pas être consommés en dehors des repas. - Le pain et les féculents doivent être consommés en quantité contrôlée à chaque repas : ¼ de baguette = 60 g de pain = 3 pommes de terre de la taille d'un oeuf, 5 à 6 cuillères à soupe de riz, pâtes, semoule, légumes secs, maïs ou petits pois cuits = 2 cuillères à soupe de farine. - Un fruit, de préférence frais (mais on peut le remplacer par une compote sans sucre ajouté ou un fruit cuit), doit être consommé à la fin de chacun des 3 repas. - Les produits allégés en sucres ne sont pas systématiquement recommandés. Les polyols utilisés en confiserie sont en effet aussi caloriques que le saccharose, même si leur index glycémique (pouvoir hyperglycémiant rapporté à celui du glucose) est plus faible. Le chocolat light est plus calorique que le chocolat noir en raison d'un apport de lipides texturisants. Seuls les sodas light, le plus souvent édulcorés à l'aspartam, présentent un intérêt diététique. Consommation de lipides - L'utilisation de margarines molles au tournesol pour les tartines, d'huile d'olive pour la cuisson, d'huile de noix, de tournesol, de pépins de raisin ou de colza pour les assaisonnements est conseillée. - Les apports de matières grasses lors de la préparation des repas doivent être limités à l'équivalent de 1 cuillère à soupe d'huile par repas et par personne. - La consommation d'aliments riches en matières grasses cachées (charcuteries, entrées pâtissières, fritures, etc.) doit être fortement limitée. - La consommation de laitages allégés est préférable, même si les yaourts ou fromages blancs à 0 % de matière grasse ne représentent pas un apport calorique global significativement différent des produits au lait entier. Le lait demi-écrémé et les produits laitiers à 20 % de matière grasse sont un bon compromis. Consommation de protéines - L'apport quotidien recommandé correspond à la consommation de 1 à 2 parts de viande, oeufs ou poisson et de 3 produits laitiers. - Une part de viande de 100 g = 120 g de poisson blanc = 2 oeufs = 80 g de jambon blanc (une tranche épaisse) = une douzaine d'huîtres. - Un produit laitier = 1 verre de lait demi-écrémé = une portion préemballée de fromage à moins de 45 % de matières grasses (30 g) = 1 yaourt au lait entier = un pot individuel ou 2 cuillères à soupe de fromage blanc à 20 % de matières grasses (100 g) = 2 petits-suisses.   L’alcool L’éthanol est un nutriment qui peut avoir des effets toxiques.Les effets de l’alcool sur le contrôle glycémique sont de deux ordres. La consommation à jeun peut entraîner la survenue d’hypoglycémies sévères. À l’inverse, l’alcool peut entraîner en situation postprandiale un état d’insulinorésistance qui peut aggraver le déséquilibre du diabète. L’alcool est également susceptible d’entraîner une hypertriglycéridémie, parfois sévère. Cet effet n’est pas limité aux sujets alcooliques. De plus, l’éthanol est un « bon nutriment énergétique » (environ 7 kcal/g. Au total, la consommation d’alcool est autorisée chez le sujet diabétique à deux conditions : la quantité doit être limitée (1à 2 boissons /j chez la femme et 2 à 3 boissons /j chez l’homme) et la prise doit se faire au cours d’un repas. L’effet coronaroprotecteur de l’alcool n’a pas été établi chez le sujet diabétique.   Points forts   Les recommandations nutritionnelles chez un sujet diabétique ne diffèrent cependant ni en quantité, ni en qualité de celles désirables pour un sujet non diabétique, de même sexe, d’âge, de poids et d’activité physique comparables, désireux de rester en bonne santé. Les différences résident davantage dans la régularité des prises glucidiques d’un jour à l’autre et dans leur répartition au cours de la journée, variables selon les traitements administrés et les résultats glycémiques observés. Les objectifs diététiques chez un sujet diabétique sont de 3 ordres : - assurer un apport nutritionnel équilibré et adapté ; - éviter ou minimiser les fluctuations glycémiques extrêmes dans le sens de l’hyper-s ou de l’hypoglycémie ; - participer au contrôle des facteurs de risques vasculaires, y compris l’hypertension artérielle. Que ce soit pour les conseils d’activité ou pour ceux concernant l’alimentation, la démarche du praticien est une démarche éducative qui doit être répétitive, réaliste, progressive, négociée avec le patient et son entourage.