Lésions coronaires chez les patients valvulaires : comment revasculariser ?

    Les patients valvulaires avec sténoses coronaires significatives doivent bénéficier d’un traitement combiné des deux lésions, afin de minimiser le risque opératoire et assurer les meilleurs résultats à distance. Le traitement de référence est la correction de la valvulopathie associée à la revascularisation myocardique par pontage coronaire, en utilisant des greffons artériels. L’angioplastie peut être indiquée dans des conditions particulières, comme l’infarctus du myocarde en phase aiguë ou dans le cas de patients à haut risque chirurgical. Pendant les dernières années, le traitement chirurgical des valvulopathies et les traitements de revascularisation coronaire, soit chirurgical, soit par angioplastie ont considérablement progressé. Ces améliorations ont permis la prise en charge de patients plus âgés, avec des comorbidités importantes et surtout avec des pathologies plus complexes. Par ailleurs, le vieillissement de la population et la similitude des circonstances de développement des valvulopathies dégénératives et de l’athérome coronaire, font qu’un nombre croissant de patients sont atteints d’une valvulopathie chirurgicale et d’une insuffisance coronaire : le traitement chirurgical des pathologies valvulaires, chez des patients qui présentent des lésions coronaires associées, devient donc de plus en plus fréquent.   Définition La coronaropathie des patients valvulaires est définie par l’association d’une valvulopathie chirurgicale et d’une ou plusieurs sténoses coronaires proximales ≥ 70 % ou de la sténose du tronc commun ≥ 50 %. Aussi sont exclus : - les valves sclérosées et/ou calcifiées sans gradient transvalvulaire significatif, - la calcification de l’anneau mitral, - l’insuffisance mitrale ischémique.   Épidémiologie La fréquence de la coronaropathie des patients valvulaires est fonction de plusieurs facteurs tels que le type de valvulopathie, l’âge du patient, la période et le pays étudiés. Le tableau 1 résume les données de la Société française de chirurgie thoracique et cardiovasculaire relatives à l’année 2006 : la fréquence des procédures associées varie selon le type de lésion valvulaire. Concernant la valvulopathie mitrale, la nécessité de pontages associés varie aux alentours de 10-15 % ; en revanche, l’association entre remplacement de la valve aortique pour rétrécissement aortique serré et coronaropathie est beaucoup plus fréquente. Cela est expliqué par la corrélation entre l’incidence des lésions dégénératives des valves aortiques et les facteurs de risque classiques de l’athérosclérose (âge, sexe masculin, tabac, taux élevés de lipoprotéine A et de LDL-cholestérol)(1). Dans le cadre du bilan préopératoire des valvulopathies chirurgicales, la recherche d’une éventuelle coronaropathie coexistante doit être effectuée à titre systématique en cas d’infarctus, angor, facteurs de risque, âge (hommes ≥ 40 ans, femmes ≥ 50 ans). Choix du traitement Après dépistage d’une coronaropathie chez les patients valvulaires, les options thérapeutiques peuvent se partager entre le traitement isolé de la pathologie valvulaire, en négligeant les lésions coronaires, et le traitement associé de deux lésions. Le traitement est choisi en fonction de la plus faible augmentation du risque opératoire et des meilleurs résultats à distance.   Faut-il traiter dans le même temps les deux lésions ? Le traitement d’une coronaropathie lors de la correction chirurgicale des valvulopathies est associé à une augmentation de la mortalité opératoire(2). L’intervention est plus complexe avec des temps d’ischémie myocardiques plus longs, et les patients présentent souvent plusieurs comorbidités avec d’autres facteurs de risque associés. Par ailleurs, le fait de corriger la valvulopathie en négligeant les lésions coronaires augmente considérablement le risque opératoire. Une étude de J.-P. Ollivier a comparé les résultats obtenus de deux groupes de patients valvulaires avec des lésions coronaires associées. Le premier groupe avait bénéficié d’un traitement combiné de remplacement valvulaire aortique et pontages coronaires ; le deuxième groupe avait été traité par correction isolée de la valvulopathie sans revascularisation des lésions coronaires ; chez ce dernier groupe, la mortalité opératoire était 5 fois plus importante(3). De plus, les patients valvulaires avec coronaropathie chez lesquels toutes les lésions sont corrigées, semblent avoir le même taux de survie à distance que les patients valvulaires sans lésions coronaires associées(4). Il est donc impératif de traiter les deux lésions : chez des patients valvulaires avec sténoses coronaires significatives, la procédure valvulaire doit être toujours accompagnée d’un geste de revascularisation myocardique.   Quel type de revascularisation ? Pour chaque patient, le choix du type de revascularisation (pontage coronaire ou angioplastie) sera fait en fonction de plusieurs considérations, en fonction des comorbidités, de la clinique et des conditions opératoires. Pour ce qui concerne les comorbidités, plusieurs facteurs peuvent contribuer à l’augmentation du risque opératoire, comme l’âge, l’obésité, l’insuffisance rénale ou la dialyse, la présence d’une artériopathie périphérique, les antécédents de radiothérapie ou de péricardite constrictive, etc. En présence de comorbidités importantes, il peut être séduisant de traiter préalablement les lésions coronaires par angioplastie afin de réduire le risque opératoire en simplifiant le geste chirurgical, qui sera limité au traitement de la seule pathologie valvulaire. Cette conduite semble être avantageuse chez des patients à haut risque chirurgical avec une lésion coronaire monotronculaire(5). Le rôle de l’angioplastie reste important dans le cas d’un infarctus en voie de constitution(6), condition clinique dans laquelle le risque associé à la chirurgie est rédhibitoire(7). Les conditions opératoires ou la topographie des lésions coronaires peuvent aussi orienter le choix vers l’angioplastie : les patients redux ou avec une lésion d’une artère latérale ou rétroventriculaire postérieure ou en présence de cardiomégalie. Il faut cependant souligner qu’un malade à haut risque pour la chirurgie reste un malade à haut risque pour l’angioplastie. Une étude sur 56 patients avec rétrécissement aortique sévère ou modéré et cardiopathie ischémique, qui avaient bénéficié d’une angioplastie isolée sans geste valvulaire, a montré que la présence d’un rétrécissement aortique serré était le seul facteur prédictif de mortalité à 6 mois et 1 an. L’angioplastie semble donc être un geste sûr chez des patients avec un rétrécissement aortique modéré, mais elle est associée à des mauvais résultats si la sténose aortique est sévère(8).   Résultats à distance Un autre élément qui doit être pris en considération dans le choix du traitement est le résultat à distance de la procédure de revascularisation. L’incidence de resténose à 6 mois après angioplastie peut atteindre 50 % à 6 mois en cas d’angioplastie simple ; ce pourcentage se réduit à 30 % dans le cas d’utilisation d’un stent nu(9). L’utilisation d’un stent actif est associée à une réduction du risque combiné de décès, infarctus ou réintervention, mais le risque de thrombose des stents actifs est augmenté à partir de la première année après la pose(10). Un double traitement antiplaquettaire à long terme est donc nécessaire après la pose de stents actifs ; cela peut augmenter le risque hémorragique chez les patients traités avec anticoagulants oraux après remplacement valvulaire par une prothèse mécanique. La revascularisation par pontages coronaires offre, en revanche, d’excellents résultats à distance : l’étude de Tatoulis et al.(11) montre les perméabilités des artères mammaires internes gauche et droite à 5, 10 et 15 ans (tableau 2). De plus, l’utilisation des deux artères mammaires internes améliore la survie et réduit la nécessité de réintervention et angioplastie à long terme(12). En pratique   Il est impératif de revasculariser les lésions coronaires éventuellement présentes lors du traitement chirurgical des valvulopathies. La recherche d’une coronaropathie chez les valvulaires doit donc être effectuée de façon systématique. Le traitement de référence est la correction de la valvulopathie associée à la revascularisation myocardique par pontage coronaire, en utilisant des greffons artériels. L’angioplastie est indiquée dans des conditions particulières, comme l’infarctus du myocarde en phase aiguë ou chez les patients à haut risque chirurgical, porteurs d’une lésion coronaire monotronculaire.