L'insuffisance cardiaque « diastolique » : que faire après un épisode aigu ?

    Observation Déjà prise en charge pour une hypertension artérielle (HTA), un surpoids, un diabète non insulino-dépendant et une coronaropathie (coronarographie il y a 3 ans, suite à un premier OAP, montrant des sténoses modérées sur une diagonale et la coronaire droite), madame X., 76 ans, consulte au cours du suivi de son insuffisance cardiaque. Son traitement comportait une association ARA II-thiazidique, un bêtabloquant, de l’aspirine et un biguanide. Elle avait été hospitalisée 3 semaines auparavant pour un sub-OAP. À son admission, ont été signalées une HTA mal contrôlée (PAS = 180 mmHg) et une surinfection bronchique. Au cours de l’hospitalisation, un passage en fibrillation atriale (FA) spontanément résolutif a aussi été noté ainsi qu'une dégradation transitoire de la fonction rénale motivant l'arrêt de l'ARA II. Son échographie a montré un remodelage concentrique du ventricule gauche, une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) à 55 %, une sténose aortique lâche, un anneau mitral calcifié avec fuite modérée, un rapport E/Ea à 16, une oreillette un peu dilatée et une PAP systolique à 40 mmHg. Elle était sortie avec un traitement associant : furosémide 40 mg x 2/j, une antibiothérapie à poursuivre quelques jours, nicardipine 50 mg x 2/j, aspirine 250 mg/j, amiodarone 200 mg/j, sprays de bêtamimétique. À la consultation, elle signale sa dyspnée usuelle, jugée peu invalidante, l'absence de toux. Sa pression artérielle est à 165/100 mmHg. Son examen est sans autre particularité. Son électrocardiogramme est en rythme sinusal à 70/min avec une HVG et une déviation axiale gauche.   Ordonnance • Furosémide 40 mg/j. • ARA II ou IEC réintroduit à demi-dose (augmentation aux prochaines consultations). • Amiodarone 200 mg/j 5 jours/semaine. • Poursuite de la dihydropyridine. • Aspirine 100 mg/j. • Sulfamide hypoglycémiant. • Conseiller le vaccin antigrippal. • Biologie à contrôler dans 4-5 jours : ionogramme, créatininémie, numération sanguine, TSHus, glycémie et éventuellement BNP. • Consultation avec les résultats biologiques dans 10-15 jours.   Commentaires Il s'agit d'une situation clinique banale puisque l'insuffisance cardiaque survient dans près de la moitié des cas en l'absence d’altération de la FEVG, et il s’agit alors le plus souvent de sujets âgés et volontiers de sexe féminin. Contrairement à l'insuffisance cardiaque systolique, il n'existe pas de recette thérapeutique toute prête ou d'ordonnance type. Néanmoins, cette ordonnance se rapproche de celle de l’insuffisance cardiaque systolique.   Deux points forts : l’insuffisance cardiaque et l’hypertension Il s'agit d'insuffisance cardiaque, ce qui sous-entend une rétention hydrosodée patente ou latente. Cela justifie d'un diurétique. Toute la difficulté est de trouver la bonne dose, en tenant compte : • des signes congestifs actuels, • de l'histoire (fréquence des décompensations), • de la fonction rénale (augmenter les doses proportionnellement à la réduction de clairance), • du régime suivi. Cette dose doit être ajustée sur plusieurs consultations en s'aidant d'un contrôle du ionogramme. Une explication doit être fournie au patient et/ou à son entourage. Dans l'immense majorité, ces patients sont hypertendus et il s'agit souvent d'une HTA sévère. On peut noter que l'HTA et la rigidité artérielle (due à l'HTA et au vieillissement notamment) sont les causes directes de ce type d'insuffisance cardiaque. À défaut de pouvoir agir directement sur la rigidité artérielle, le contrôle tensionnel est un objectif majeur. Un traitement antihypertenseur est donc associé au diurétique et il s'agit le plus souvent d'une bi- ou d’une trithérapie antihypertensive. • Il y a de forts arguments pour prescrire systématiquement un bloqueur du système rénine-angiotensine. La présence d'une coronaropathie et d’un diabète sont ici des arguments supplémentaires. Dans notre exemple, ce traitement est réintroduit à faibles doses en raison de la « cure » récente de diurétiques et de la dégradation de la fonction rénale. On prévoit de revoir rapidement le patient avec un ionogramme pour adapter, augmenter leur dose. • Les inhibiteurs calciques ont toute leur place. • Les bêtabloqueurs peuvent être prescrits notamment si l'hypertension reste mal contrôlée et/ ou s'il existe une tachycardie. Contrairement à l’insuffisance cardiaque systolique, l'intérêt d'un (fort) bêtabloquage systématique n'est pas ici clairement démontré et les classes thérapeutiques précédentes ont montré de meilleurs résultats cliniques dans l’HTA.   Les autres objectifs : les comorbidités et les facteurs aggravant ou favorisant une décompensation Le diabète est très fréquent chez ces patients et son traitement a quelques spécificités dans l’insuffisance cardiaque. Les biguanides y sont en effet contre-indiqués, de même que les thiazolidinediones. Les sulfamides peuvent être prescrits, même si des effets délétères ont été signalés dans la cardiopathie ischémique. Une insulinothérapie est ensuite discutée. Recherche et prise en charge d'une AC/FA paroxystique ou permanente. Le passage en FA est une cause fréquente de décompensation. Dans notre exemple, un traitement par amiodarone a ainsi été prescrit d'emblée après un seul épisode de FA paroxystique. Un traitement par AVK a été discuté mais non retenu. En cas de FA chronique, un soin particulier est apporté au contrôle de la cadence ventriculaire (inhibiteurs calciques à tropisme cardiaque, bêtabloqueurs, digitaliques). Prise en charge d'une coronaropathie en respectant les indications classiques de revascularisation. En l'absence d'ischémie documentée, il ne semble pas qu'une revascularisation systématique influe favorablement sur les récidives de décompensation. Prise en charge précoce des problèmes infectieux. Vaccination antigrippale. Correction d'une éventuelle anémie. Éducation du patient et de son entourage : éviter toute modification thérapeutique intempestive, informer correctement le médecin traitant, importance d'une surveillance clinique et biologique systématique régulière. Proposer une surveillance de l’HTA par automesure.