L'IRM cardiaque - Notre expérience

La répartition des indications montre une nette prépondérance de cardiopathies ischémiques en situation chronique, les IRM de stress à la recherche d’ischémie myocardique représentant 1 188 examens (68 %), et la recherche de viabilité 397 examens (23 %), ces deux demandes pouvant être combinées dans le même examen. La grande majorité des demandes d’IRM de stress concernent des patients à risque cardiovasculaire intermédiaire ou élevé (> 90 % des cas), dont la majorité présente des douleurs thoraciques (environ deux tiers des cas). Elles sont en rapport avec un test ischémique litigieux ou impossible dans 70 % des cas (épreuve d’effort sous-maximale, BBG, problèmes orthopédiques, surpoids) et pour le suivi des patients coronariens dilatés et/ou pontés dans 23 % des cas. Les principales autres indications sont décrites dans le tableau 4. Les études de stress ont permis de détecter une ischémie myocardique provoquée et réversible chez 267 patients et/ou la présence d’un infarctus du myocarde, souvent limité et méconnu, chez 225 patients. Au total, 417 examens sur les 1 188 (35 %) ont révélé une insuffisance coronaire au sens large (ischémie et/ou infarctus). Parmi les 1 188 examens de stress, 771 se sont révélés normaux, permettant à la fois de conférer un bon pronostic cardiovasculaire sur 3 ans, mais aussi d’éviter la réalisation de coronarographies normales dans bon nombre de cas. La tolérance des IRM de stress a été excellente. Parmi les 267 patients ayant une ischémie provoquée au cours du stress, 15 ont présenté une crise d’angor sévère et prolongée (> 15 min) malgré les traitements habituels, avec des signes ECG persistants, nécessitant une coronarographie rapide. Dans tous les cas, il existait une sténose coronaire critique correspondant au territoire ischémique. Un seul patient a présenté une TV non soutenue lors d’une IRM sous dobutamine, spontanément résolutive. Une dizaine de patients ont présenté une FA rapidement résolutive. Il n’y a eu aucun infarctus aigu et aucun décès. Les effets secondaires classiques des agents pharmacologiques ont toujours été bénins et résolutifs après injection d’aminophylline (stress par dipyridamole) ou de bêtabloquants (stress sous dobutamine). Les patients ayant une ischémie documentée au cours du stress sont autorisés à quitter le service si la douleur angineuse est résolutive en moins de 15 min, si le statut hémodynamique est normale et si l’ECG après injection d’aminophylline (ou de bêtabloquants) montre un retour isoélectrique du segment ST ou un tracé identique au tracé ECG réalisé immédiatement avant l’IRM. Les principaux inconvénients classiques restent l’impossibilité de tenir les apnées même courtes chez certains patients en insuffisance cardiaque ou ayant une mauvaise fonction respiratoire. Cet écueil est désormais limité par l’imagerie accélérée qui permet d’enregistrer un niveau de coupe en 3 ou 4 s, ou à l’extrême par l’utilisation de l’imagerie en temps réel dans certains cas, qui ne nécessite ni apnée ni synchronisation à l’ECG. L’obésité représente une limite classique ; toutefois, sur cette machine récente et plus large, un examen complet et de bonne qualité a pu être réalisé chez un patient de 194 kg. Les réactions anxieuses et la claustrophobie surviennent classiquement dans 3-5 % des cas dans des aimants conventionnels de 60 cm de diamètre. Nous avons dû interrompre l’examen pour cette raison dans seulement 12 cas sur 2 000 (à fin juillet 2009) (0,6 % des cas) dans un aimant de dernière génération plus court et plus large (70 cm de diamètre vs 60 cm). Cet écueil peut être aussi limité par le dialogue, l’information et la proximité avec le patient. La fibrillation auriculaire ne représente pas une contre-indication à la réalisation de l’examen, mais dégrade sensiblement la qualité des images en fonction de l’irrégularité des cycles. Tous les examens réalisés en fibrillation auriculaire ont permis l’obtention d’images de qualité diagnostique (n = 79/ 1 729, 5 %). En pratique L’IRM cardiaque est une technique d’imagerie désormais arrivée à maturité pour une utilisation en routine clinique. Elle représente une aide souvent précieuse au diagnostic dans de nombreuses situations cliniques, mais elle a également un rôle dans l’établissement du pronostic et dans l’élaboration de la stratégie thérapeutique. L’examen complet permet de fournir les informations sur la fonction VG, l’ischémie, la viabilité, ou selon le contexte offre une valeur ajoutée pour le diagnostic étiologique et l’établissement du pronostic. Cet examen non irradiant et standardisé peut être réalisé en 30 min, laissant prévoir une utilisation de plus en plus large en pratique quotidienne.