Maladies valvulaires - Les thérapeutiques interventionnelles à l’honneur

Traitement interventionnel des valvulopathies : 25 ans d’innovations Lecture Andreas Gruentzig 2010 Alain Cribier était à l’honneur pour 25 ans d’innovations dans le traitement percutané des sténoses aortiques. La première valvuloplastie aortique a été réalisée à Rouen en 1985, suivie d’un enthousiasme initial et d’un développement assez rapide, malheureusement stoppés par la constatation d’un taux élevé de resténose à 1 an (> 80 %). Dès la fin des années 80, A. Cribier a l’idée de maintenir la valve aortique calcifiée largement ouverte par un stent valvé. Cependant, il se heurte à l’incompréhension (voire l’hostilité) de la communauté médicale et scientifique. En 1999, il fonde sa propre compagnie (Percutaneous Valves Technologies) afin de développer une prothèse percutanée qui comporte alors un stent en acier de 14 mm de haut, serti sur un ballon d’angioplastie et supportant une valve de péricarde équin. Une centaine d’implantations chez l’animal permettent de valider la technique dont la faisabilité semble prometteuse. La première implantation chez l’homme a lieu le 16 avril 2002, suivie d’études monocentriques au CHU de Rouen (I REVIVE, RECAST), destinées essentiellement aux patients inopérables. Les étapes suivantes sont plus connues : rachat de la société par Edwards en 2004 permettant une succession d’avancées technologiques rapides : prothèse Edwards Sapien en péricarde bovin (2005), développement de la voie artérielle rétrograde par l’équipe de John Webb à Vancouver (2006), obtention du marquage CE en 2007 et développement rapide des implantations en Europe. Entre temps, une prothèse concurrente (CoreValve) a été développée et obtient le marquage CE en même temps que la prothèse Edwards. En 2010, plus de 20 000 patients ont été implantés dans le monde avec ces 2 prothèses. Les résultats de l’étude PARTNER-US devraient être publiés en octobre 2010 afin de permettre l’agrément de la FDA et le développement des implantations aux États-Unis.Au vu des résultats actuels des grands registres européens, le taux de succès d’implantation des prothèses percutanées est de 98 %, avec une mortalité à 1 mois de 8 % et, parmi les complications graves : 4 % d’accidents vasculaires cérébraux et 5 à 29 % d’implantations de pacemaker pour BAV (complication plus fréquente avec la prothèse CoreValve). D’après les recommandations ESC récentes, les techniques transcathéter restent réservées aux patients à haut risque chirurgical.L’avenir de cette technique passera par la démonstration d’une durabilité à long terme des bioprothèses transcathéter, indispensable avant d’envisager un éventuel élargissement des indications. Résultats à 20 ans de la dilatation mitrale percutanée Cette série monocentrique a été rapportée par l’équipe de Bichat (Bouleti et al, Abstract 5017) (Paris) concerne 1 024 patients consécutifs ayant bénéficié d’une valvuloplastie mitrale entre 1986 et 1995. L’âge moyen était de 49 ± 14 ans, 77 % des patients étaient en classe NYHA III/ IV et 40 % en fibrillation atriale. Un bon résultat initial, défini par une surface mitrale postprocédure> 1,5 cm2 sans insuffisance mitrale > 2/4, a été obtenu dans 89 % des cas. Après 20 ans de suivi, la survie était de 74 ± 2 % ; 29 ± 2 % des patients étaient en classe NYHA I-II sans événement cardiaque depuis la valvuloplastie. En cas de bon résultat immédiat, un tiers des patients étaient en classe NYHA I-II et sans événement cardiaque après 20 ans. Les facteurs prédictifs d’un bon résultat à long terme étaient le jeune âge, le sexe féminin, le rythme sinusal, la classe NYHA I-II, l’anatomie valvulaire favorable, l’absence d’antécédent de commissurotomie et un bon résultat immédiat postvalvuloplastie (p < 0,001 pour tous). Bioprothèses aortiques transcathéter : voie fémorale versus transapicale Cette étude monocentrique allemande, présentée par Hoffmann (Abstract 4969) concerne 157 patients à haut risque opératoire ayant bénéficié d’une bioprothèse aortique transcathéter pour rétrécissement aortique (RAC) serré symptomatique. En cas d’artériopathie sévère ou de calibre artériel insuffisant, la voie d’implantation était transapicale ventriculaire gauche (n = 85, par minithoracotomie sous anesthésie générale, prothèse Edwards SAPIEN). Les autres patients étaient implantés par voie percutanée transartérielle fémorale (n = 72, anesthésie locale, prothèse Medtronic CoreValve). Malgré un âge plus élevé dans le groupe percutané (84 ± 5 vs 78 ± 7 ans, p < 0,001), le risque opératoire estimé par l’EuroSCORE était comparable dans les deux groupes (31 % vs 28 %, P = NS), de même que la mortalité effective à J-30 (13 % vs 9 %, p = NS). Le taux de pacemakers définitifs était plus élevé dans le groupe transfémoral (31 % vs 3 %, p < 0,001). Dans cette série, le degré de calcification valvulaire évalué par scanner était le seul facteur indépendant de mortalité à J-30. Les auteurs concluent à des résultats comparables (hormis pour les pacemakers) des voies transapicale et transartérielle pour une équipe médico-chirurgicale entraînée maîtrisant les 2 techniques. Bioprothèses aortiques transcathéter : Facteurs prédictifs de mortalité à 3 mois Une série munichoise (Bauernschmitt et al, Abstract 4968) rapporte le cas de 306 patients consécutifs âgés de 81 ± 7 ans, avec un RAC sévère à haut risque opératoire (EuroSCORE moyen : 21 ± 13 %), a été traitée par voie percutanée transfémorale (65 %), transapicale (29 %), artère sous-clavière gauche (4 %) ou transaortique (2 %). Dans cette série, la survie à 3 mois était de 80 % et les facteurs prédictifs de mortalité à 3 mois étaient : une insuffisance tricuspide (IT) de grade > 2/4 (risque x 2,8, p < 0,0068), une classe IV NYHA (risque x 2,8, p < 0,04), un massage cardiaque pendant la procédure d’implantation (risque x 5,9, p < 0,001), une insuffisance aortique (IAo) périprothétique de grade > 2/4 (risque x 3,1, p< 0,04) et un mauvais positionnement de la prothèse (risque x 3,5, p < 0,02). L’âge, les comorbidités et la technique d’implantation n’étaient pas prédictifs de la mortalité. Les auteurs concluent qu’une IT moyenne est une contre-indication à l’implantation d’une prothèse aortique transcathéter, dont le succès dépend de manière cruciale de l’imagerie préliminaire (échocardiographie, scanner cardiaque, figure 1), notamment pour la mesure des diamètres de l’anneau aortique. Le monitoring échographique pendant l’implantation est également important, afin d’éviter un mauvais positionnement de la prothèse et une IAo périprothétique de mauvais augure. Figure 1. Mesure des diamètres de la chambre de chasse ventriculaire gauche (scanner multicoupe) avant implantation d’une bioprothèse aortique transcathéter : le diamètre sagittal (A) (accessible en échocardiographie) est généralement plus petit (de 1 à 3 mm) que le diamètre coronal (B). Implantation de la bioprothèse CoreValve par voie sous-clavière : expérience préliminaire sur 64 patients Parmi les registres européens en cours, le registre italien, rapporté par DeCarlo (Abstract 4970), comporte 658 patients implantés entre juin 2007 et novembre 2009 dans 14 hôpitaux. Parmi ceux-ci, 64 patients ont été implantés par voie artérielle sous-clavière gauche avec abord chirurgical de l’artère (prothèse Medtronic CoreValve), les axes ilio-fémoraux étant impraticables. Le profil de risque de ces patients était plus défavorable, par comparaison au reste du registre : EuroSCORE logistique = 26 ± 14 % vs 23± 14 % (p = 0,04), artériopathie périphérique : 53 % vs 16 % (p < 0,001), antécédents d’infarctus du myocarde : 33 % vs 21 % (p = 0,02). Le taux de succès procédural de la voie sousclavière était de 100 %, sans complication locale au niveau de l’artère sous-clavière ni du plexus brachial. La mortalité à 1 mois et 6 mois était respectivement de 2 % et 12 %, sans différence significative avec la voie trans-fémorale. Les auteurs concluent que cette voie est sûre et mérite d’être développée en alternative à la voie fémorale, lorsque les abords artériels ilio-fémoraux sont impraticables. Pronostic des valvulopathies: quoi de neuf en 2010 ? Pronostic à long terme des bicuspidies aortiques L’équipe de la Mayo Clinic (Michelena et al, Rochester, USA, Abstract 4987) poursuit son travail sur le registre des bicuspidies du Comté d’Olmstead (Minnesota), qui présente l’intérêt de couvrir toute une région dont la Mayo Clinic est pratiquement le seul pourvoyeur de soins, d’où un recueil de données quasi exhaustif sur l’ensemble d’une population avec des biais de recrutements minimes. Sur la période 1980-1999, 416 patients, âgés de 35 ± 21 ans à l’entrée dans l’étude, majoritairement des hommes (69 %) ont été suivis en moyenne pendant 14 ± 6 ans. La survie moyenne à 10 et 20 ans était respectivement de 92 ± 2 % et 82 ± 3 %, strictement comparable à une population contrôle appariée sur le sexe et l’âge (p = 0,99). Au cours de la période de suivi, l’événement cardiaque le plus fréquent était un remplacement valvulaire aortique chez 188 patients (29 %) pour sténose aortique (61 % des cas) ou insuffisance aortique sévère. La probabilité à 20 ans d’un remplacement valvulaire aortique ou d’une chirurgie pour anévrisme de l’aorte ascendante était respectivement de 38 ± 4 % et 11 ± %. Une endocardite bactérienne est survenue chez 11 patients (3 %) dont 2 sont décédés et 9 ont été opérés. Enfin, 2 patients seulement ont présenté une dissection aortique dont 1 est décédé ; pour ces 2 patients, la dissection est survenue à moyen terme après un remplacement valvulaire aortique sans chirurgie de l’aorte ascendante malgré un diamètre aortique > 45 mm dans les 2 cas. Les auteurs concluent que le principal risque de la bicuspidie est le remplacement valvulaire aortique (20 % de risque à 20 ans), corrélé à l’âge et à la présence d’une valvulopathie aortique significative au départ. L’espérance de vie après chirurgie aortique est identique à celle de la population contrôle. La dissection aortique est rare en cas de bicuspidie (par comparaison au syndrome de Marfan), favorisée par la dilatation initiale de l’aorte ascendante. Rappelons que les recommandations actuelles (ESC 2007) sont en faveur d’une chirurgie prophylactique de l’aorte ascendante, indépendamment de l’atteinte valvulaire, en cas de bicuspidie avec une aorte ascendante > 50 mm ; en cas d’indication opératoire sur la valve, l’aorte ascendante doit également être remplacée si elle mesure plus de 45 mm. Intérêt des pressions pulmonaires à l’effort en cas d’IM asymptomatique L’équipe du CHU de Liège (Magne et al. Belgique, Abstract 86) a rapporté l’intérêt de l’échographie d’effort sur une série de 78 patients asymptomatiques (âge moyen : 61 ± 13 ans, 56 % d’hommes) présentant une insuffisance mitrale organique moyenne à importante (surface d’orifice régurgitant : 43± 20 mm2). L’hypertension pulmonaire (HTAP) de repos et d’effort était définie par une pression pulmonaire systolique> 50 et 60 mmHg respectivement. Une HTAP était plus fréquemment retrouvée à l’effort qu’au repos (48 % vs 15 %, p < 0,001). Au cours d’un suivi moyen de 19 ± 14 mois, 38 patients (49 %) ont développé des symptômes. Après ajustement sur l’âge et le sexe, l’HTAP d’effort était un facteur prédictif indépendant de la survenue des symptômes (risque relatif x 2,8, IC : 1,4-5,4, p = 0,002) alors que l’HTAP et la surface d’orifice régurgitant mitral au repos ne l’étaient pas. Les auteurs concluent qu’une HTAP d’effort est un bon facteur prédictif de survenue des symptômes en cas d’IM organique moyenne à importante, avec une valeur seuil de 56 mmHg retrouvée dans cette étude qui a par ailleurs fait l’objet d’un article récent (Circulation 2010 ; 122 : 33-41). Facteurs d’évolution d’une maladie aortique À la différence des sténoses aortiques pures et des insuffisances aortiques pures, il n’y a pas beaucoup de données publiées sur le pronostic des maladies aortiques. Le groupe du CHU de Vienne, Autriche (Zilberszac et al, Abstract 5192) a donc suivi de manière prospective 71 patients asymptomatiques (âgés de 52± 17 ans, dont 21 femmes) présentant une maladie aortique associant une sténose moyenne à importante et une régurgitation de grade ≥ 3/4. Les principales étiologies étaient une bicuspidie (n = 35) ou une calcification valvulaire du sujet âgé (n = 31) ; aucune atteinte rhumatismale dans cette série. Après un suivi moyen de 33 ± 5 mois, l’indication opératoire a été posée chez 50 patients, essentiellement sur l’apparition de symptômes (n = 33), une progression hémodynamique rapide (n = 5) ou un anévrisme aortique (n = 3). Aucun décès n’est survenu pendant la période de suivi, ni aucun décès périopératoire. La survie sans événement à 2 et 4 ans était respectivement de 56 ± 5 % et de 28 ± 5 %, soit un taux d’événements relativement élevé, essentiellement déterminé par le degré de sténose valvulaire. Comme pour la sténose aortique pure, le pic de vitesse trans-valvulaire (Vmax) était un facteur prédictif indépendant de la survenue d’événements. La survie à 2 ans sans événement était de 86 ± 6 % en cas de Vmax < 4,0 m/s versus 70 ± 7 % et 34 ± 9 % en cas de Vmax entre 4 et 5 m/s ou Vmax >5 m/s respectivement (figure 2). L’impact pronostique du pic de vitesse transaortique est donc à nouveau retrouvé dans la maladie aortique. Figure 2. Survie sans événement cardiaque en cas de maladie aortique associant une sténose moyennement sévère à sévère et une insuffisance aortique au moins moyenne. Vmax : pic de vitesses transvalvulaire aortique. Adapté d’après Zilberszac et a.l, Abstract 5192. Remerciements au Pr. Raphaël Rosenhek. Rétrécissement aortique avec bas débit paradoxal : prévalence et impact clinique Le concept de « bas débit paradoxal », décrit par l’équipe de Pibarot et Dumesnil (Québec) en 2007, associe un RAC sévère en termes de surface valvulaire (< 0,6 cm2/m2) et un faible gradient transvalvulaire (gradient moyen < 40 mmHg) malgré une fraction d’éjection VG conservée (> 50 %). Dans l’étude princeps (Circulation. 2007 ; 115 : 2856-64), la prévalence du bas débit paradoxal était de 35 %, et les auteurs concluaient à un mauvais pronostic sous traitement médical, probablement dû à un stade avancé de la maladie et à un recours insuffisant à la chirurgie. Ces données ont soulevé un certain nombre d’interrogations de la part des cliniciens et plusieurs équipes ont rapporté des résultats contradictoires sur ce sujet. En témoignent ces deux études présentées à l’ESC qui partent d’une même méthodologie pour arriver à des résultats contrastés. Dans les deux cas, un groupe de patients ayant un RAC sévère en termes de surface valvulaire (surface indexée < 0,6 cm2/m2) et une fraction d’éjection > 50 % ont été répartis en 4 groupes selon le volume d’éjection systolique indexé (VESi) (débit normal si VESi > 35 ml/m2, bas débit paradoxal si VESi < 35 ml/m2) et le gradient moyen transvalvulaire (normal ou faible en fonction d’un gradient moyen > ou < 40 mmHg, tableau). Version canadienne : prévalence de 24 % et bénéfice clinique de la chirurgie La série rétrospective québécoise (Clavel et al, Abstract 5279) comporte 648 patients répartis dans les 4 groupes définis ci-dessus. Dans cette série, 156 patients (24 %) étaient dans le groupe bas débit/faible gradient (ou bas débit paradoxal). Après ajustement sur les variables de risque habituelles (âge, maladie coronaire, fraction d’éjection et comorbidités), le remplacement valvulaire aortique avait un effet bénéfique dans ce groupe (figure 3), ainsi dans les 2 groupes avec gradients élevés. Les auteurs concluent qu’en cas de « bas débit paradoxal », le remplacement valvulaire est bénéfique quel que soit le niveau de gradient transvalvulaire aortique. Figure 3. Effet de la chirurgie sur la survie à moyen terme en cas de RAC avec « bas débit paradoxal » dans 2 études présentées simultanément. Adapté d’après Clavel et al. (Abstract 5279) et Adda et al. (Abstract 5195). Remerciements aux Pr. Gilbert Habib et Pr. Philippe Pibarot. Version franco-belge : prévalence de 9 % et absence d’effet bénéfique de la chirurgie Cette série multicentrique (CHU de Bordeaux, Marseille, Montpellier, Rennes et Liège) rapportée par Adda (Abstract 5195) comporte 359 patients avec les mêmes critères d’inclusion et la même répartition en 4 groupes que ci-dessus (tableau). Cependant, les résultats sont très différents : le groupe bas débit/faibles gradients ne représente que 9 % des patients, soit 31 patients chez lesquels le remplacement valvulaire aortique n’améliore absolument pas le pronostic (figure 3). De plus, les auteurs ont mis en évidence une diminution significative de la déformation longitudinale globale pour l’ensemble de la cohorte franco-belge (entre 13 et 16 % pour une valeur normale ≥ 20 %) en faveur d’une dysfonction systolique VG malgré la fraction d’éjection conservée (figure 4). Figure 4. Rétrécissement aortique sévère avec forte hypertrophie concentrique ventriculaire gauche. Discordance entre la conservation de la fraction d’éjection (60 %) (B) et la déformation longitudinale effondrée (11 % pour une normale supérieure à 20 %) (A) en faveur d’une dysfonction systolique VG. En pratique Devant une discordance entre une surface aortique < 1 cm2 (ou 0,6 cm2/m2) et un gradient moyen < 40 mmHg malgré une fraction d’éjection conservée, il est primordial d’éliminer formellement une erreur de mesure dans le diamètre de la chambre de chasse VG. En effet, la sous-estimation du diamètre de la chambre de chasse entraîne une sous-estimation du volume d’éjection systolique et de la surface aortique. Un certain nombre de patients labellisés « bas débit paradoxal» ont donc en fait un débit cardiaque conservé et un RAC moyennement serré. De plus, un certain nombre de patients seraient « mal classés » par le critère « surface valvulaire », qui tend à surestimer la sévérité du RAC dans 25 à 30 % des cas, comme démontré par une étude allemande récente (Eur Heart J 2008 ; 29 : 1043-8) et confirmé par d’autres (Perea et al. Abstract 5278). Pour finir, la prévalence des RAC en bas débit avec faibles gradients malgré une fraction d’éjection conservée se situe probablement autour de 10 %, Philippe Pibarot ayant lui même donné le chiffre de 15 % lors d’une session focus du 29 septembre dernier à l’ESC.