Nouveautés en échocardiographie

Le 3D temps réel Le 3-D a fait l’objet de plusieurs présentations dont celles de M.-C. Malergue et E. Brochet. Nous en retiendrons l’espoir important qui existe dans la communauté cardiologique de pouvoir, en routine, avoir une imagerie 3D sur un seul cycle cardiaque. Ceci n’était pas, pour l’instant, possible puisqu’il fallait pour avoir tout le volume cardiaque, demander au patient une apnée de 3-4 cycles cardiaques pour ensuite reconstruire l’ensemble du volume cardiaque qui devra être redécoupé pour, là analyser le ventricule gauche ou la valve mitrale… Nous retiendrons que d’ores et déjà, l’échocardiographie « 3D temps réel » en trans-thoracique apporte un réel plus pour l’évaluation des rétrécissements mitraux. Aussi, la mesure des volumes ventriculaires gauches et le calcul de la fraction d’éjection est grandement améliorée par l’écho 3D et les logiciels mis à notre disposition. La reproductibilité des volumes et de la fraction d’éjection est meilleure en 3D qu’en 2D et la comparaison à l’IRM ou au scanner est flatteuse. Autre progrès, la possibilité de réaliser de l’échocardiographie 3D temps-réel en trans-oesophagien. Cette nouvelle modalité semble ouvrir une aire nouvelle de la pratique de l’échocardiographie lors de la chirurgie cardiaque ou lors des procédures de cardiologie interventionnelle. La visualisation du septum inter atrial ou des valves aortiques ou mitrales permettent de sécuriser une procédure. Le diagnostic est plus précis. Il semble en particulier que la mesure de l’anneau aortique en ETO 3D puisse être d’un grand intérêt pour les procédures de pause de valves aortiques percutanées. Les preuves de l’intérêt du 3D par rapport au 2D manquent néanmoins. En effet si la technologie progresse chaque année, dans ce domaine comme dans d’autres, la communauté médicale peine à démontrer sur de larges séries multicentriques la pertinence de telle ou telle autre nouvelle modalité d’imagerie (figures 1 et 2). Figure 1. Un prolapsus mitral avant et après chirurgie et pause d’un anneau en ETO 3D. Figure 2. La mesure des volumes ventriculaires en ETT 3D avec suivi des variations de volumes régionaux. Le 2D-Strain Le 2D-Strain par sa simplicité et sa robustesse en particulier pour l’étude des déformations dans le sens longitudinal (déformation permettant l’ascension de l’anneau mitral vers l’apex en systole) semble prendre le pas sur les techniques de Doppler tissulaire reconstruit. Le 2D-strain est donc une technique permettant la mesure des déformations myocardiques par suivi, image après image, des déplacements des diffuseurs (petits points blancs de l’image échographique dont la répartition est caractéristique d’une région d’intérêt donnée). Il ne s’agit pas d’une technique Doppler mais d’une technique fondée sur l’image en niveau de gris recueillie à une cadence image de ± 80 images/seconde, avec un large secteur et une qualité de définition de l’endocarde et de l’épicarde qui doit être soigneusement optimisée pour permettre au logiciel, entre ces deux interfaces, de « traquer » les diffuseurs. Ceci impose d’ailleurs une mise au point qui a pu être faite lors du congrès par le Pr Diébold. En effet, les logiciels progressent et nous offrent de nouvelles possibilités mais le talon d’Achille de l’échocardiographie, reste la qualité de l’image et donc les progrès effectués ou à effectuer dans la technologie des transducteurs et des formateurs de faisceau. Là, le 3D apporte de nouvelles pistes qui devront profiter beaucoup à la qualité de l’imagerie 2D et donc à la qualité des informations offertes par le « speckle tracking » ou 2D-strain. D’ores et déjà, la littérature s’enrichit de petites séries démontrant l’intérêt du 2D-strain mesurant les déformations longitudinales mais aussi radiales (de l’extérieur vers l’intérieur de la cavité ventriculaire) et circonférentielles (rotation horaire en systole à la base et anti-horaire à l’apex). Dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée, la fonction longitudinale telle que mesurée par le 2D-strain s’altère significativement, comme elle est altérée chez les patients ayant un rétrécissement aortique serré ou les patients porteurs d’hypertrophie ventriculaire gauche pathologique, par opposition à l’hypertrophie ventriculaire gauche physiologique du sportif. Ces premiers résultats sont très intéressants. En effet, le 2D-strain longitudinal peut être étudié à l’échelon régional mais aussi global. Il permet de dépister des anomalies de la fonction systolique ventriculaire gauche avant que n’apparaissent des anomalies de la fraction d’éjection. Il est même évoqué qu’un 2D-strain longitudinal < -7% serait un indice pronostique plus performant que ceux que nous connaissions jusqu’alors en échocardiographie, chez les patients insuffisants cardiaques systoliques. Aussi, si le 2D-strain ne peut pas vraiment être appliqué à la recherche d’ischémie myocardique car les cadences d’images sont trop faibles (< 100 images/seconde), il peut être appliqué à la recherche de viabilité et à l’étude des asynchronismes intra ventriculaire gauche dans les sens radial et longitudinal. Pour ce qui est de l’étude de l’asynchronisme mécanique, nous avons progressé depuis PROSPECT et nous savons désormais que l’asynchronisme doit être étudié de manière multi-paramétrique : • asynchronisme atrio-ventriculaire : remplissage mitral < 40 % du R-R ; • asynchronisme inter ventriculaire : délai pré-ejectionnel aortique > au délai pré-éjectionnel pulmonaire de plus de 40 ms ; • asynchronismes intraventriculaire gauche avec recherche d’un asynchronisme longitudinal (plus grâce aux déformations qu’à l’étude des vitesses tel que proposé initialement) et radial (toujours avec l’étude des déformations et donc du 2D-strain). Il faut aussi garder raison et ne pas se fier qu’aux techniques nouvelles. Il faut rechercher le mouvement de bascule de l’apex (± septal flash) et les asynchronismes temporels en utilisant au besoin le mode M) (figures 3 et 4). Figure 3. Oeil de bœuf reflétant les déformations myocardiques d’un sujet insuffisant cardiaque. Figure 4. Représentation de l’étude des déformations myocardique d’un ventricule gauche par la technique du speckle tracking appliquée à une acquisition 3D trans-thoracique. En pratique L’échocardiographie connaît depuis quelques années de grands progrès avec une évolution vers plus d’analyse a posteriori sur les stations de travail. L’échocardiographie 3D semble ne pas être loin de pouvoir intégrer notre routine même si elle nous pousse à peut-être repenser notre pratique pour passer moins de temps à acquérir les images et plus de temps à les traiter. Cependant, nous avons sans doute encore un peu de temps pour effectuer cette mutation. Il importe avant tout que la qualité technique des images que nous pouvons enregistrer soit optimisée.