Nouvel antiagrégant plaquettaire - Quelle place dans la prise en charge du syndrome coronaire aigu avec angioplastie ?

Rôle des antiagrégants plaquettaires dans les syndromes coronaires aigus D’après N. Danchin (Paris) Une association double, voire triple, d'antiagrégants plaquettaires est requise dans la prise en charge des syndromes coronaires aigus (SCA). Dans les années 1980, l'efficacité de l'aspirine dans l'angor instable a été bien établie, et en 2001, l’étude CURE a confirmé l'efficacité, en plus de l'aspirine, du clopidogrel (300 mg puis 75 mg/j sur 12 mois). Enfin, une méta-analyse de 11 essais a confirmé l'utilité de l'abciximab dans l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI), lors de l’angioplastie primaire. Cependant, il persiste un besoin d'amélioration de la prise en charge des SCA et, en particulier, du fait de la grande variabilité de réponse inter-individuelle au clopidogrel. Le bénéfice net des nouveaux antiagrégants plaquettaires, comme le prasugrel, est nettement plus favorable. Après une dose de charge de 60 mg de prasugrel, le pic de concentration plasmatique de son métabolite actif a été, en quelques heures, considérablement plus élevé que celui obtenu avec le clopidogrel 300 mg, voire 600 mg. Cette supériorité du prasugrel a été également manifeste sur l’effet antiagrégant plaquettaire, en termes de rapidité avec une efficacité dès 30 minutes, d’intensité, beaucoup plus élevée, mais aussi de variabilité interindividuelle, quasi nulle. Enfin, l'étude de morbi-mortalité TRITON-TIMI 38 a confirmé la supériorité de la stratégie avec le prasugrel (60 mg en dose de charge suivi de 10 mg/j en dose d’entretien) sur celle du clopidogrel (300 mg puis 75 mg/j) dans le SCA avec angioplastie, sur 15 mois : moindre incidence du critère primaire composite décès CV, IDM non fatal, AVC non fatal (HR 0,81, p = 0,0004). Étude TRITON-TIMI 38 : quel bénéfice clinique dans la prise en charge des patients avec angioplastie ? D’après P.-G. Steg (Paris) Le prasugrel est certes une pro-drogue comme le clopidogrel, mais il est hydrolysé très rapidement en une seule étape d’oxydation hépatique via le CYP P450, en son métabolite actif. Dans l’étude TRITON-TIMI 38, le prasugrel, en comparaison au clopidogrel, en association à l’aspirine, a réduit significativement de 19 % des évènements du critère principal composite (décès CV, IDM non fatal, AVC non fatal) chez les patients atteints d'un SCA traité par une angioplastie planifiée (p = 0,0004). Cette efficacité a été observée dès les 3 premiers jours – effet de la dose de charge (RRR 18 %, p = 0,01), et se renforce sur toute la durée du suivi – effet de la dose d'entretien (RRR 20 %, p = 0,003). Cette efficacité est concordante sur les composants du critère d'évaluation primaire. Il en est de même pour les sous-groupes majeurs, y compris celui de l'utilisation ou non des antiGPIIb-IIIa. Le prasugrel a également réduit de 52 % les thromboses de stent (HR 0,48, p < 0,0001), un bénéfice retrouvé aussi bien sur la réduction des thromboses précoces (RRR = 71 %, p = 0,0001) que tardives (RRR = 54 %, p = 0,04). Cette efficacité a été associée à une augmentation du risque des saignements majeurs, non liés à un pontage aorto-coronarien avec une augmentation du risque absolu de +0,6 % par rapport au clopidogrel (p = 0,03). Le bénéfice du prasugrel est particulièrement marqué chez les patients diabétiques (RRR = 30 % sur le critère principal, p < 0,001) ou les patients STEMI (RRR 21 %, p = 0,02) chez lesquels il n’a pas été observé de sur-risque de saignement. La sécurité du traitement semble augmentée quand en sont exclus les patients âgés (≥75 ans), ceux de faible poids (< 60 kg), et surtout ceux ayant un antécédent d'AVC ou d'AIT. Le prasugrel en pratique : quel patient ? Comment ? Quelle durée ? D’après G. Montalescot (Paris) Le prasugrel 60 mg en dose de charge suivi de 10 mg/j en dose d’entretien est l’antiagrégant plaquettaire de chois, en association à l'aspirine, avant l’angioplastie coronaire effectuée dans l’IDM avec sus-décalage du segment ST, la thrombose de stent, ou en cas de diabète. Il devrait être également privilégié dans le SCA traité par angioplastie, chez les patients d’âge < 75 ans, de poids > 60 kg et surtout en l’absence d’antécédent d’AVC ou d’AIT. Par ailleurs, en ce qui concerne la crainte liée au risque hémorragique, il y a au moins quatre raisons d'anticiper que celui-ci sera moindre en France que celui observé dans l'étude TRITON : l'utilisation prédominante dans l’angioplastie de la voie radiale et des IPP, la préférence habituelle de programmer les interventions de pontage aorto-coronarien, donc de les retarder par rapport à la prise du prasugrel, et l’exclusion des groupes à risque hémorragique élevé. Reste le choix du pré-traitement ou non avant l'angioplastie chez les NSTEMI : l'étude ACCOAST en cours permettra de répondre à cette question en comparant une dose de charge de prasugrel 30 mg à la randomisation avant l’angiographie puis 30 mg lors de l'angioplastie versus le bras recevant prasugrel 60 mg lors de l'angioplastie. Quant à la durée du double traitement antiagrégant plaquettaire aspirine-prasugrel, elle est recommandée sur 12 mois. D’après un symposium des laboratoires Daiichi-Sankyo et Lilly Sous la présidence de P. Guéret (Créteil) et G. Montalescot (Paris)