Nouvelles options thérapeutiques pour les patients à haut risque

Le rationnel du blocage double du système rénine – angiotensine T. Unger, Pharmacologie et toxicologie, CHU La Charité, Berlin, Allemagne L’inhibition du SRA permet de réduire la PA mais aussi de protéger les organes cibles, vaisseaux, cœur, cerveau et reins. La démonstration en a été apportée expérimentalement chez les animaux hypertendus ou non, puis les études chez l’homme ont largement confirmé cet effet protecteur dans l’insuffisance cardiaque, le postinfarctus, l’HTA, le risque CV élevé et le diabète. Les IEC agissent en réduisant les taux circulants et tissulaires d’angiotensine II et en élevant le taux de bradykinine, vasodilatateur qui augmente aussi la libération d’oxyde nitrique (NO). Les ARAII bloquent variablement les récepteurs AT1 et stimulent indirectement les récepteurs AT2, dotés également d’un effet positif sur le NO tissulaire. On peut donc rechercher un bénéfice potentiel de l’association IEC – ARAII, permettant à la fois d’agir sur la bradykinine et sur le récepteur AT2.   La pression artérielle et au-delà M. Weber, State University of New York, NY, USA Au-delà du bénéfice apporté par la réduction tensionnelle chez l’hypertendu, des avantages très particuliers ont été démontrés avec les IEC et les ARAII ; encore, ces bénéfices semblent différer au sein d’une même classe, conduisant à tester chacun d’entre eux. ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) est en fait tout un programme d’études et d’analyses visant à évaluer le telmisartan, qui se différencie de la plupart des ARAII par sa demi-vie plasmatique la plus longue et sa plus grande lipophilie. ONTARGET et l’étude parallèle TRANSCEND (Telmisartan Randomised Assessment Study in ACE intolerant subjects with cardiovascular Disease) ont inclus plus de 31 000 patients normotendus ou hypertendus contrôlés, mais à risque cardiovasculaire élevé. Cette population est similaire à celle de HOPE. Mais ONTARGET a des ambitions plus vastes, et inclut aussi une sous-étude MAPA. Les résultats seront très utiles à la communauté médicale, mettant en évidence les apports du telmisartan et du ramipril au-delà de leurs effets bénéfiques sur la pression artérielle.   IEC ou antagonistes des récepteurs à l’angiotensine : où en sommes-nous ? S.-E. Kjeldsen, CHU Ulleval, Oslo, Norvège et Président de l’ESH Les inhibiteurs du SRA continuent d’être l’objet de nombreuses recherches, comme par exemple dans la néphropathie diabétique, l’IDM, l’HTA… Leur association aux thiazidiques majore leur action antihypertensive sans augmenter le nombre de prises. La particularité des inhibiteurs du SRA de réduire l’incidence du diabète est d’une portée considérable dans les pays développés. Une partie du bénéfice attribué aux IEC et ARAII est indépendante des effets antihypertenseurs. Il s’agit de comprendre comment ces médicaments atténuent l’insulinorésistance ainsi que le remodelage vasculaire et cardiaque. L’étude LIFE a montré que, sous ARAII, il y a moins de FA. Cela pourrait contribuer à la réduction des AVC observée dans cette étude. Mais tous les ARAII ne sont pas identiques et certains essais au long cours chez les hypertendus n’ont pas été à la hauteur des espoirs des investigateurs. C’est l’intérêt de l’étude ONTARGET que de tenter de préciser tout cela sur un nombre très élevé de patients suivis au long cours. Le telmisartan y est comparé à un IEC de référence, le ramipril associé également testé.   L’association IEC-ARAII : perspectives cliniques P. Sleight Ces deux classes réduisent la PA des hypertendus mais aussi les accidents cardiovasculaires et cérébrovasculaires des hypertendus à risque et même des coronariens, et ont un effet bénéfique dans l’insuffisance cardiaque et dans le diabète… Le peu d’effets indésirables garantit une meilleure observance. On imagine de plus en plus de combiner les bénéfices des IEC et des ARAII ; les IEC ont largement prouvé leurs avantages chez les patients cardiovasculaires (HOPE, EUROPA et ASCOT) ; quant aux ARAII, les études LIFE, CHARM, VALIANT, VAL-HeFT ont montré leurs possibilités dans un large éventail de situations. Reste à étudier leur association : les études ONTARGET et TRANSCEND, sur plus de 31 000 patients, sont en cours depuis 4 ans. D’après un symposium satellite des laboratoires Boehringer-Ingelheim, sous la présidence de Peter sleight (Cadiologie, John Radcliffe Hospital, Oxford, UK) et Michel Azizi (Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris, France).