Le diagnostic d'une insuffisance cardiaque aiguë - Une insuffisance cardiaque plus grave qu’il n’y paraît

Malgré la prescription d’antibiotiques depuis trois jours par son médecin traitant pour une exacerbation de sa BPCO, son état clinique ne s’améliore pas. Il se plaint d’une dyspnée et surtout d’une grande asthénie. Le médecin de garde appelé par la maison de retraite ne constate pas de signe évident de gravité clinique. En effet, la température à 37,2 °C, la pression artérielle à 110/75 mmHg, le pouls à 70/min (sous bêtabloquant) ; l’auscultation pulmonaire retrouve des sibilants diffus, mais la fréquence respiratoire n’est pas très rapide (22/min) et la saturation est « correcte » à 93 % en air ambiant. Il semble exister néanmoins de discrets œdèmes des membres inférieurs si bien que le diagnostic d’insuffisance cardiaque est évoqué et, après hésitation, l’hospitalisation est décidée. Courbe de Kaplan-Meyer montrant le taux de survie des patients présentant une insuffisance cardiaque aiguë en fonction des taux de NT-proBNP à l’admission(1).   Interprétation des résultats lors d’une dyspnée aiguë. Les seuils de NT-proBNP sont exprimés en pg/mL. Examens complémentaires Aux urgences, le cliché thoracique est peu contributif chez cet homme obèse et bronchitique mais le dosage du NT-proBNP évalué à 17 500 pg/mL permet de retenir avec certitude le diagnostic d’insuffisance cardiaque et apporte en plus un indice de gravité confirmé par l’échographie cardiaque et l’évolution sous traitement. En effet, malgré le recours à de fortes doses de diurétiques par voie intraveineuse, la réponse thérapeutique n’est pas satisfaisante (oligurie persistante). L’échographie cardiaque objective un ventricule gauche dilaté et sévèrement hypokinétique (FEVG < 25 %) avec des indices Doppler en faveur d’un bas débit cardiaque et d’une augmentation des pressions de remplissage. Évolution Sous dobutamine par voie intraveineuse en association avec les diurétiques, on observe une amélioration symptomatique rapide après diurèse forcée et perte de 5 kg. Le sevrage en dobutamine s’effectue en 72 heures et Monsieur C. retourne à sa maison de retraite après 12 jours d’hospitalisation avec un programme de suivi rapproché justifié par la gravité de la décompensation cardiaque et par la nécessité d’optimisation progressive de son traitement de fond d’insuffisance cardiaque pour prévenir une récidive. Commentaires Le NT-proBNP s’est imposé depuis quelques années comme un marqueur diagnostique très pertinent dans le cadre des dyspnées d’origine cardiaque. Ce cas clinique illustre son intérêt dans le diagnostic de bas débit cardiaque qui est une forme clinique dont le diagnostic n’est pas toujours facile car les signes cliniques sont frustes et non spécifiques quand bien même il s’agit d’une forme grave d’insuffisance cardiaque aiguë. D’autre part, l’élévation du NT-proBNP > 5 000 pg/ mL à l’admission est retrouvée dans certaines études comme un indice pronostique correspondant à un risque élevé de récidive de décompensation ou de décès à 6 mois(1,2).