Nutrition et régimes - Le malentendu de l'amaigrissement

Il est important que vous, médecins, soyez conscients des mécanismes physiologiques et sachiez les expliquer à vos patients car bon nombre d’échecs de l’amaigrissement sont dus à l’ignorance. Perdre du poids n’est ni spontané ni naturel à notre époque de pléthore alimentaire car le corps n’aime pas maigrir, obéissant à un instinct de survie enraciné dans la nuit des temps. Perdre du poids aujourd’hui est une démarche volontaire qui nécessite des connaissances. Voici un certain nombre de notions importantes à connaître pour aider vos patients à contrôler leur poids.   On mange de moins en moins et pourtant on grossit Alors que l’épidémie d’obésité fait des ravages dans leur pays, les Anglais ne cessent de diminuer leur consommation calorique depuis 40 ans et, plus récemment, leur consommation de matières grasses (tableau 1). La tendance est comparable en la France, où l’on absorbe de moins en moins de calories depuis une trentaine d’années (tableau 2).   Ces cinq dernières années, les adultes continuent à diminuer leur ration (- 0,8 %) avec un ralentissement de la tendance. Tout comme les adultes, les enfants mangeaient progressivement moins depuis 40 ans, mais cette tendance vient de s’inverser : 1 900 calories par jour en 1999, contre 1 843 calories en 1994 (+ 3 %), sur des échantillons de population représentatifs de la France. Cela est assez inquiétant compte-tenu de la diminution incessante de l’activité physique des enfants et de l’augmentation préoccupante de la fréquence de l’obésité infantile. Dans nos pays, 20 % des enfants sont actuellement en état de surcharge pondérale. Celle-ci est d’autant plus sévère et tenace qu’elle s’installe précocement, car elle s’accompagne d’une hyperplasie (gonflement) irréversible des cellules adipeuses. Étant donné que les enfants mangent plutôt moins qu’avant, on peut dire que le primum movens de cette augmentation de la surcharge pondérale est la sédentarité. Lors d’un congrès, quelqu’un a proposé de brancher les télévisions sur des groupes électrogènes dont le courant serait généré par une bicyclette d’appartement, pour résoudre le problème de l’obésité infantile ! Nous assistons donc à une véritable épidémie d’obésité, alors que, paradoxalement, les gens mangent de moins en moins. En voici l’explication : la consommation calorique a baissé, mais le besoin calorique a baissé davantage. Par exemple, les Anglais mangent 800 calories de moins qu’il y a 40 ans alors que leur besoin énergétique a baissé de 850 calories. Ces 50 calories excédentaires expliquent la prise de poids de la population. Il suffit de se tromper d’un sucre (20 calories) par jour en trop par rapport à ses besoins, soit environ 1 % de la consommation énergétique journalière, pour stocker presque 2,2 g de graisse par jour et prendre environ 0,7 kg par an, donc 7 kg au bout de 10 ans. C’est d’ailleurs ce qui se passe. Pour perdre du poids, c’est le même principe en sens inverse, c’est-à-dire pas beaucoup plus rapide, l’homéostasie ayant tendance à stabiliser tout état. La régulation de la prise alimentaire se fait très précisément, à quelques unités pour cent près dans le pire des cas. Quand on mesure ce que consomme un individu, on mesure donc approximativement sa dépense énergétique, car la régulation de la prise alimentaire est finalement très précise. Différents facteurs contribuent cependant à dérégler cette mécanique subtile : – l’arrivée sur le marché de produits de l’industrie agro-alimentaire beaucoup plus riches en calories. Le sociologue Claude Fischler parle d’« OCNI », comme « objets comestibles non identifiés », à propos de certains de ces produits. Pour les plus caloriques d’entre eux, la machine humaine a peine à réguler la quantité ingérée ; – ces mêmes produits ont une saveur qui flatte des goûts primitifs comme le sucré qui a peut-être été sélectionné pour orienter l’homme vers des aliments riches en polyphénols et vitamines tels que les fruits ; – enfin, cette baisse de la consommation calorique rend plus difficile la régulation, tout comme il est plus difficile d’équilibrer un budget à 2 000 e qu’un budget à 3 000 euros.   Entre l’inactivité et l’immobilisation Pourquoi dépensons-nous 850 calories de moins qu’il y a 40 ans ? Parce que nous sommes devenus de plus en plus sédentaires : nous n’allons plus chercher le charbon à la cave par les escaliers, nous vivons au chaud, nous ne cirons plus notre parquet, nous faisons simplement rouler notre aspirateur, nous allons faire nos courses en voiture ou nous nous faisons livrer à domicile, nous prenons l’ascenseur, nous nous déplaçons en voiture ou en transports en commun, nous sommes citadins et ne cultivons plus notre jardin, même si nous allons de temps en temps en salle de gymnastique, nous travaillons sur ordinateur dans un bureau, nous passons des heures assis en consultation ou en réunion, nous avons un lave-linge et un lave-vaisselle, nous regardons la télévision plusieurs heures par jour etc. Si l’on s’amuse à calculer combien de calories on ne brûle plus de cette manière, on voit qu’il en faudrait, des heures en salle de gymnastique, pour compenser cette sédentarité permanente. Non seulement de nombreuses activités ont disparu mais de nouvelles activités « immobilisantes » sont apparues, telles que la voiture, l’ordinateur, la télé, la playstation pour les enfants. Si tout le monde ne grossit pas, c’est qu’il y a tout de même 30 % de facteurs génétiques, et que les individus sont plus ou moins inactifs et régulent plus ou moins parfaitement leur prise alimentaire en fonction de leur dépense énergétique.   Un début prometteur Voici donc comment se passe le scénario classique de quelqu’un qui veut maigrir : une femme de la cinquantaine avec une dizaine de kilos en trop (pense-t-elle), installés progressivement depuis une dizaine d’années, décide de faire un régime. Séduite par une couverture de magazine « En finir avec vos kilos en trop » ou « Perdez 4 kg en 8 jours ! », cette femme, pleine d’espoir et de bonnes résolutions, décide de suivre à la lettre le régime du magazine présenté sous forme de menus pour toute la semaine. Il s’agit d’un régime hypocalorique. Généralement, ces régimes se situent entre 1 000 et 1 300 calories. Ils sont relativement équilibrés mais pas du tout personnalisés. Cette femme fait donc ses courses en conséquence le samedi pour avoir tous les ingrédients à sa disposition le lundi matin. Elle est invitée chez des amis le samedi soir et chez ses beaux-parents le dimanche midi ; ce sont les dernières agapes avant d’attaquer son régime le lundi.   Premiers résultats miracles   Lundi matin, poids : 72,500 kg. Petit déjeuner : un fruit et une tranche de pain complet grillé avec du fromage allégé à tartiner, le tout accompagné d’un thé sans sucre, etc. Mardi matin : moins 1,5 kg à la balance : 71 kg. Le moral est au plus haut, même si la faim commence à se faire sentir, surtout en fin d’après-midi. Avec des résultats si encourageants, on ne peut que continuer. Mercredi matin : 70,200 kg. Le fait de réduire considérablement les calories diminue proportionnellement la consommation de sel. De plus, les aliments concentrés en calories étant souvent concentrés aussi en chlorure de sodium (charcuteries, fromages, apéritifs salés), le fait de les éliminer réduit aussi la consommation de sel. Étant donné que le sel retient l’eau, la diminution de la quantité de sel consommée provoque automatiquement une élimination d’eau dans les 2 à 3 jours qui suivent. Celle-ci peut aller jusqu’à 2 litres et explique en grande partie cette chute rapide du poids. L’alcool provoque des phénomènes moins importants quantitativement, mais semblables au niveau de la rétention d’eau. Le fait d’arrêter de boire provoque aussi une élimination d’eau, surtout chez la femme. Jeudi matin : 69,800 kg. À la bonne heure, cela faisait longtemps que je n’étais pas redescendue sous la barre des 70 kg ! Il y a aussi l’effet remplissage : le fait de diminuer la quantité de nourriture ingérée diminue aussi la charge intestinale et peut faire perdre près d’1 kg. Vendredi matin : 69,300 kg ! Plus de 3 kg en 4 jours, ce magazine ne mentait pas, c’est un régime sensationnel. Samedi matin : 68,900 kg. Dimanche matin : 68,500 kg. J’ai fait mieux que le journal, j’ai perdu mes 4 kg en 7 jours au lieu de 8. Je tiens le bon bout. Dans une semaine, moins 8 kg, dans 3 se-maines, moins 12 kg, j’aurai retrouvé le poids de mes 18 ans !   Ce qui se trame derrière Lorsqu’un patient fait un régime à 1 300 calories au lieu des 2 500 habituelles, il prélève la différence, c’est-à-dire 1 200 calories, sur ses réserves de graisse. Étant donné qu’il y a 9 calories (kcal) dans 1 g de graisse, prendre 1 200 calories sur ses réserves de graisse signifie « brûler » environ 130 g de graisses. (kcal est l’abréviation de kilocalories ou grandes calories, c’est-à-dire 1 000 calories ; dans le langage courant, on parle tout simplement de calories, pour signifier kilocalories). En une semaine, on peut donc tout au plus perdre 1 kg de graisse (ce qui représente un peu plus en « cellulite »). Sur les 4 kg apparemment perdus dans cet exemple, il y a 1 kg de graisse, et 3 kg d’eau ou assimilés. On a choisi le cas assez favorable d’un régime hypocalorique équilibré. En réalité, la perte de poids peut être encore plus importante dans le cas de régimes carencés en protéines. L’organisme va alors puiser son énergie et ses acides aminés indispensables dans ses muscles. L’amaigrissement peut alors être spectaculaire car les muscles sont peu denses en calories. Des régimes déséquilibrés et dangereux circulent sous le manteau, mono-produits de toutes sortes (régime à base de bananes exclusivement, ou de soupe au chou et autres fantaisies). Le muscle contient essentiellement de l’eau. Si puiser 1 000 calories dans ses réserves de graisses signifie perdre 130 g, les prendre dans ses réserves de muscles signifie perdre 1 kg, mais de muscle. Cela signifie aussi perdre une partie de son capital musculaire, donc de sa force et de son tonus.   Premières désillusions   Lundi matin : 68,500 kg. Tiens, aujourd’hui, je n’ai pas bougé, ce doit être à cause du carré de chocolat que j’ai mangé hier soir. Mardi matin : 68,500 kg, décidément. Mercredi matin : 69,400 kg. Que se passe-t-il ? J’ai eu une journée très fatigante hier, je dois faire de la rétention d’eau. Je ne comprends pas, je n’ai presque rien mangé hier, j’ai eu à peine le temps de déjeuner. Je suis constipée, je ne suis pas allée à la selle depuis 4 jours, ce doit être à cause de cela. Mais enfin je ne comprends pas, j’ai continué mon régime et j’ai repris plus d’1 kg, ce n’est pas normal. Les régimes hypocaloriques sont fréquemment appauvris en matières grasses, ce qui a pour conséquence d’entraîner une constipation au bout de quelques jours. En effet, certaines matières grasses contribuent à faciliter le transit par simple lubrification. Le fait de les diminuer drastiquement entraîne souvent une constipation si d’autres conditions ne sont pas remplies par ailleurs, comme la présence de fibres, une bonne hydratation ainsi qu’une activité physique suffisante. Jeudi matin : 69,500 kg. Là, cela devient désespérant. Mais enfin ce n’est pas possible, je fais mon régime pendant une semaine, je perds 4 kg, je le continue la deuxième semaine, je reprends 1 kg. Et puis zut, cela ne sert à rien de faire autant de sacrifices, ce régime est absurde. Puisque c’est ainsi, je mange du saucisson ce soir en rentrant chez moi, avec une coupe de champagne que m’offre mon mari pour me remonter le moral. Vendredi matin : 70,500 kg. Un kg pour une coupe de champagne et quelques malheureuses tranches de saucisson ! Je n’y comprends plus rien. Je fais mon régime pendant une semaine, je perds 4 kg, je le continue la deuxième semaine, je reprends 2 kg. Là je suis fatiguée, je n’en peux plus, je suis complètement démoralisée. D’ailleurs, j’arrête mon régime, je renonce, tant pis. Samedi soir, je reçois des amis, je mange avec eux et comme eux. Dimanche, mes parents viennent. J’ai envie de chocolat, je vais faire un gâteau au chocolat.   Le malentendu La reprise d’une charge sodée avec un peu d’alcool retient de nouveau une charge d’eau. Ce que cette femme ne sait pas, c’est que chaque jour, elle perd sa petite tranche de graisse de 100 g et que, depuis le début de son régime, elle a perdu environ 1,5 kg de ses réserves graisseuses. C’est là que se situe le malentendu de l’amaigrissement. Le contrat était faux : perdre 4 kg. En réalité, elle en a perdu 1,5. Les mouvements de poids qu’elle a observés sur sa balance ne sont que des mouvements d’eau. Mais ce n’est pas l’eau qu’elle veut perdre, c’est son excès de réserves graisseuses. Dans notre exemple pourtant caractéristique, le régime est trop sévère. En pratique, il est extrêmement difficile de maintenir un déficit de 1 200 calories à long terme. Lorsqu’on instaure un régime, le déficit calorique doit être inférieur ou égal à 500 calories. Sinon, le corps se rebelle assez rapidement, la nature a horreur de l’amaigrissement. On ne peut pas, au long cours, perdre plus de 50 g de graisse par jour.   Le dénouement classique Lundi matin après des agapes tout le week-end : 72,900 kg ! Retour à la case départ, plus 400 g. Désespoir, jusqu’à la tentative suivante. Que s’est-il passé ? Premièrement, toute l’eau est revenue en masse. Deuxièmement, quand la nourriture vient à manquer, le corps réagit d’une façon qui a sans doute été soigneusement sélectionnée au cours des générations : il met en route des systèmes d’économie d’énergie et ce, d’autant plus que le régime hypocalorique est sévère. Il ralentit les hormones du métabolisme, en particulier les hormones thyroïdiennes. Il fait des économies sur le tonus musculaire et la thermogenèse, d’où une certaine frilosité au cours des régimes. Il fait éventuellement des économies d’énergie sur les mouvements, en diminuant la mobilité spontanée et en augmentant le temps de station assise ou allongée. Au lieu d’avoir besoin de 2 500 calories, le corps n’a plus besoin par exemple que de 2 100 calories par jour. Lorsque la personne remange comme avant ou plus, c’est-à-dire 3 000 calories samedi et dimanche, elle reprend rapidement de la graisse de réserve. Si le régime a été très déséquilibré, elle aura entamé son capital musculaire et diminué d’autant ses dépenses de repos ou métabolisme de base. Elle va repren-dre de la graisse sur un corps démusclé. C’est un cercle vicieux, sauf si elle se met à faire du sport.   Pour les messieurs Si vos patients que vous avez autorisés à refaire du sport se sont mis en tête de faire 50 km le week-end alors qu’ils n’avaient pas enfourché leur bicyclette depuis un an, qu’ils ne s’y trompent pas, les 1 à 3 kg de plus qu’ils observerons sur leur balance le lundi matin correspondront à une rétention d’eau transitoire dans leurs muscles. Qu’ils continuent à s’hydrater, cette eau sera éliminée dans les 3 jours qui suivent. - Tout mouvement rapide de poids est un mouvement d’eau. - On ne peut pas perdre au long cours, plus de 30 g environ de graisse par jour pour la femme, et 60 g pour l’homme.   Dites-leur : votre estomac n’est pas une poubelle ! Enfin, réglez le compte des restes. Beaucoup de gens, en particulier ceux qui ont connu les restrictions de la guerre, se sentent obligés de finir ce qu’il y a dans leur assiette, voire de finir le plat. En effet, l’idée de jeter de la nourriture leur est insupportable. Ils règlent donc leur prise alimentaire non pas sur leurs sensations de satiété et sur leur besoin effectif, mais sur la portion, souvent excessive, qu’ils prennent ou qu’on leur a servi. Les baby-boomers restent encore marqués par cette éducation du non-gâchis et obligent même encore de façon réflexe leurs enfants ou petits-enfants à finir leur assiette. Aujourd’hui, l’idée que le tiers de la population mondiale ne mange pas à sa faim, continue à entretenir cette culpabilité. Cornaro : « La nourriture qu’on s’abstient de prendre quand on a bien mangé, profite plus que celle qu’on a déjà prise».   Pas trop dur le régime Une étude américaine a montré qu’un régime de type méditerranéen, c’est-à-dire à base de légu-mes, de fruits, avec 35 % de calories sous forme de matières grasses était mieux supporté au long terme qu’un régime pauvre en matières grasses (20 % des calories), malgré un nombre identique de calories dans les deux cas. Ainsi, au bout de 18 mois, le groupe méditerranéen avait en moyenne perdu 4,1 kg alors que le groupe recevant peu de matières grasses avait pris en moyenne 2,9 kg. L’adhésion à un régime plus gourmand était donc meilleure. Il faut partir des habitudes du patient, à partir d’un semainier alimentaire, et procéder par modulations. Il est quelquefois facile d’économiser 500 calories sans gros sacrifices. La femme pêche souvent par des déjeuners trop peu rassasiants et des fringales de fin d’après-midi, il faut rééquilibrer sa journée, ou par main trop lourde en huile dans les vinaigrettes. Il faut supprimer les sodas sucrés. Chez les hommes, les erreurs les plus communes sont l’excès de fromage, de pain et aussi de vin. Il suffit de limiter leur usage en quantité ou de les cantonner à certains repas, exemple, fromage à un seul repas, pain pas plus de 50 g par repas, vin seulement le soir. Il faut bannir le mot régime amaigrissant. Il donne aussi lieu à un malentendu : il ne s’agit pas de faire un régime, mais de prendre de nouvelles habitudes alimentaires, définitives. Il s’agit de trouver la quantité et la nature de la nourriture qui convient jour après jour, pour avoir un poids stable et se sentir bien. Quelques principes de base à leur rappeler toutefois : Mangez calmement, lentement. Mâchez longuement chaque bouchée. La satiété ne survient que 20 min après la première bouchée. Organisez-vous pour éprouver cette satiété avant la fin du repas. Ne vous resservez pas d’un plat. Soyez à l’écoute de vos sensations. Et pour les fêtes, dîtes à vos patients de se gâter un peu lors du repas de réveillon, cette perspective peut les rendre plus raisonnables le reste du temps. La gestion du poids est une affaire de longue haleine. Prenez le temps de leur expliquer, ils doivent avoir compris ces notions et savoir que 10 kg, c’est 1 an.