XXIIIes Journées de l'hypertension artérielle - Observance thérapeutique

En effet, les bénéfices cardio-vasculaires du ramipril 10 mg/j observés au cours de l’essai HOPE n’ont pas été mis en évidence au cours de l’essai DIABHYCAR qui a comparé une dose 8 fois plus faible de ramipril (1,25 mg/j) au placebo chez 4 912 patients diabétiques de type 2 ayant une excrétion urinaire d’albumine élevée. Une inhibition insuffisante de l’enzyme de conversion par le ramipril 1,25 ou une mauvaise observance d’un traitement pourraient expliquer l’absence de différence entre le ramipril 1,25 et le placebo en termes d’événements cardio-vasculaires.       Méthodologie de l’étude     Les auteurs ont donc mesuré la concentration d’acétyl-SDKP urinaire, un marqueur extrêmement sensible et spécifique de l’intensité de l’inhibition de l’enzyme de conversion et de l’observance d’un traitement, sur un échantillon représentatif des patients de l’essai. Deux cents patients ont été sélectionnés de façon aléatoire parmi les 1 868/4 912 qui ont eu un prélèvement urinaire à la fin de l’essai. Les concentrations d’AcSDKP rapportées à la créatininurie (AcSDKP/créat, nmol/mmol) ont été mesurées à l’insu dans les deux groupes. Le rapport AcSDKP/créat (nmol/mmol) était significativement plus élevé dans le groupe ramipril 1,25 (médiane : 7,44 ; IC 95 % : 4,02-12,8 ; Min-Max : 0,61-113) comparativement au groupe placebo (médiane : 1,73 ; IC 95 % : 1,43-1,94 ; Min-Max : 0,39-112 ; p < 0,001), mais avec un large chevauchement des valeurs. La courbe de distribution de l’AcSDKP/créat était bimodale dans les groupes ramipril 1,25 et placebo. La distribution bimodale d’AcSDKP/créat dans le groupe placebo a permis de déterminer la limite supérieure de 3,09 nmol/mmol comme celle définissant les patients ne prenant pas un IEC.     Résultats     Ainsi, après exclusion des patients ayant prématurément interrompu l’essai, 19/75 patients du groupe ramipril 1,25 (25,3 %, IC 95 [16-36,7]) avaient un AcSDKP/créat < 3,09 nmol/ mmol, témoignant d’une non-observance du traitement ou d’une inhibition insuffisante de l’ECA. À l’inverse, 12/77 patients du groupe placebo (15,6 %, IC 95 [8,3-25,6]) avaient un rapport ≥ 3,09, ce qui montre qu’ils étaient traités par un IEC de façon non autorisée.       En bref   Une non-observance du traitement ou une inhibition insuffisante de l’enzyme de conversion dans le groupe ramipril 1,25 et une prise non autorisée d’IEC dans le groupe placebo ont réduit la puissance de l’essai DIABHYCAR. Les résultats de DIABHYCAR mis en perspective avec ceux de l’essai MICROHOPE suggèrent qu’une forte dose d’IEC est nécessaire pour diminuer le risque cardio-vasculaire des patients diabétiques de type 2.