Par quelle méthode mesurer la pression artérielle au cabinet médical ? Manomètre à mercure, manomètre anéroïde ou enregistreur électronique ?

Le manomètre à mercure : une fin programmée La valeur de référence de la PA est celle obtenue par une mesure au cabinet du médecin (encadré) au moyen d’un appareil à mercure.   Cette méthode de mesure est considérée comme la référence Et ce pour plusieurs raisons : • s’il n’est pas tenu compte de la variabilité des chiffres tensionnels, cette méthode de mesure est très reproductible, tant en évaluation intraobservateur qu’interobservateur ; • c’est sur cette méthode qu’ont reposé les études épidémiologiques ayant permis d’établir la relation entre pression artérielle et risque cardiovasculaire ; • c’est aussi sur elle que repose la démonstration, dans les essais thérapeutiques, du bénéfice du traitement de l’hypertension artérielle.   Cependant plusieurs éléments annoncent sa disparition prochaine Celle-ci est d’ailleurs déjà effective dans quelques pays comme la Suède ou la Hollande où l’utilisation du mercure n’est plus autorisée en milieu hospitalier. Pour des raisons de politique environnementale, les appareils à mercure sont progressivement remplacés par des manomètres anéroïdes et des enregistreurs électroniques. Ces appareils de mesure sont relativement peu soumis à une maintenance régulière et à une calibration adéquate dans la pratique courante, bien que la mesure au manomètre à mercure soit très reproductible, comme l’ont montré plusieurs études. Ainsi, une évaluation dans un service hospitalo-universitaire a montré que seuls 5 % des appareils du service étaient correctement calibrés et une évaluation en médecine générale dans une région d’Angleterre a permis de conclure que seuls 30 % des appareils utilisés étaient en état de fonctionnement adapté. Le développement des systèmes de mesure électronique a permis d’obtenir des valeurs de pression artérielle à la décimale près ; ces systèmes sont probablement appelés à remplacer progressivement les manomètres à mercure, voire les manomètres anéroïdes.   Apport des nouveaux outils de mesure Le développement des systèmes de mesure électronique a permis d’obtenir des mesures de PA en dehors du cabinet médical y compris pendant le sommeil des patients. Ces nouveaux outils sont à l’origine du développement de nouvelles notions qui conduisent à modifier sensiblement la façon dont doit être appréhendée la prise en charge des chiffres tensionnels et, éventuellement à relativiser l’apport de la mesure de la PA au cabinet médical. Parmi ces notions, deux sont importantes et, somme toute, dérangeantes par leurs implications potentielles : celle d’hypertension blouse blanche et celle d’hypertension masquée. Le concept d’hypertension blouse blanche, indique que certains patients paraissant hypertendus au cabinet du médecin ne le sont pas à l’extérieur. De ce fait, un traitement pourrait ne pas être nécessaire chez ces patients. Par extension, cette notion pourrait justifier que soit proposée l’automesure ou la MAPA à tous les hypertendus. Le concept d’hypertension masquée, à l’inverse, indique que certains patients n’apparaissant pas hypertendus au cabinet du médecin, pourraient l’être de fait, et potentiellement justifier d’un traitement. Par extension, cette notion pourrait justifier que soit également proposée l’automesure ou la MAPA à de nombreux sujets non hypertendus. Ainsi, il est d’emblée permis d’appréhender l’un des apports possibles de l’automesure et/ou de la MAPA : ces techniques pourraient permettre d’éviter des erreurs dans la qualification du statut tensionnel d’un sujet particulier et donc aider à mieux adapter son niveau de prise en charge, par exemple en ne proposant pas un traitement trop important à un sujet ayant une hypertension blouse blanche mais en sachant traiter de façon adaptée un sujet ayant une hypertension artérielle masquée. L’automesure et/ou la MAPA peut permettre d’éviter des erreurs dans la qualification du statut tensionnel d’un sujet. Ainsi, ces techniques aident à mieux adapter le mode de prise en charge des paramètres de pression artérielle.   L’alternative des manomètres anéroïdes et des méthodes électroniques La disparition progressive des manomètres à mercure, par choix ou non du médecin, conduit à utiliser de plus en plus les manomètres anéroïdes ou les enregistreurs électroniques en pratique clinique.   La manomètre anéroïde (figure) Figure. Mécanisme du sphygmomanomètre anéroïde. Le principe du manomètre anéroïde est simple : au lieu de transférer la pression à une colonne à mercure, celle-ci est transférée, via un système mécanique et à une chambre d’expansion élastique, à une gauge à aiguille. Ce système pratique est facilement transportable. Cependant, le mécanisme utilisé est assez sensible et peut être facilement altéré par des chocs mécaniques et entraîner des erreurs de mesure. De même, sa précision diminue avec le temps. Les études ayant évalué la précision de ces appareils chez les praticiens ont conclu qu’elle était imparfaite jusque dans 60 % des cas. L’amplitude d’erreur la plus importante étant enregistrée dans les cas d’hypertension artérielle sévère, les appareils ayant alors tendance à sous-estimer les chiffres de pression artérielle. Les appareils transportables avaient par ailleurs un taux d’imprécision plus élevé. De fait, les appareils anéroïdes peuvent être un moyen de remplacement des appareils à mercure s’ils sont étalonnés et vérifiés au moins une fois par an, voire pour certains observateurs, deux fois par an.   Les techniques d’enregistrement automatique de la PA Elles reposent le plus souvent sur la méthode oscillométrique. Un oscillogramme de pression est enregistré par la machine et un système micro-informatique analyse les courbes recueillies et indique la valeur de la pression systolique et de la pression diastolique en fonction d’un algorithme déterminé par le fabricant. Le type d’algorithme choisi peut être différent d’un fabricant à l’autre, et la précision de la mesure dépend de nombreux facteurs comme la position anatomique, l’élasticité et la taille de l’artère, de même que la quantité de tissus environnants. Outre les facteurs anatomiques, la qualité de l’oscillogramme est dépendante de la taille et du type de brassard utilisé ainsi que des paramètres des tubes de connexion. De ce fait, la précision et la reproductibilité de la mesure permises par ces appareils est, entre autres, relativement dépendante de l’endroit où est effectuée la mesure : bras, poignet ou doigt. Parmi les appareils automatiques de recueil de la PA, seulement un petit nombre a été à la fois évalué par des comités experts indépendants (notamment la Société britannique d’hypertension artérielle, la Société allemande d’hypertension et/ou l’Association américaine pour l’avancée de l’instrumentation médicale) et ont répondu au niveau d’exigence souhaitable en termes de précision et de reproductibilité. Plusieurs groupes travaillent actuellement à la fois pour permettre une simplification et une standardisation des protocoles d’évaluation de ces appareillages, et pour obtenir une meilleure efficacité de ces techniques. Actuellement, tout indique cependant que les appareils automatiques remplaceront progressivement les manomètres à mercure et les manomètres anéroïdes, bien qu’une seconde génération d’appareils anéroïdes soit en cours de validation.   En pratique   Les appareils automatiques et les manomètres anéroïdes constituent l’alternative à la mesure de la PA avec un manomètre à mercure. La précision de ces appareils doit être certifiée par des sociétés expertes indépendantes et ils doivent être régulièrement étalonnés et faire l’objet d’une maintenance au moins annuelle.  La mesure de la PA au cabinet médical. - La mesure de la PA doit faire partie de l’examen clinique de routine chez l’adulte. - Au cabinet médical, cette mesure peut être faite au moyen d’un appareil électronique validé, avec un brassard adapté à la taille du bras, le patient étant depuis plusieurs minutes en position assise ou couchée. Le brassard doit être placé sur le plan du cœur. - Il est le plus souvent recommandé d’effectuer : • deux (parfois trois) mesures de PA à quelques minutes d’intervalle lors d’une même consultation et de retenir comme valeur, la moyenne de ces deux mesures ; • une mesure à chaque bras lors d’une première consultation. Lorsque la différence entre les deux mesures dépasse 20 mmHg, les mesures ultérieures seront effectuées au bras où les chiffres étaient les plus élevés. Par ailleurs, une telle différence de pression indique l’existence d’une sténose artérielle sur le réseau artériel où la PA était la plus basse ; • une mesure en position debout pour dépister une hypotension orthostatique, notamment chez le sujet âgé et chez le sujet diabétique. L’hypotension orthostatique est définie comme une diminution de la PAS de plus 20 mmHg et/ou de la PAD de plus de 10 mmHg, lors du passage en position debout. Synthèse de divers textes de recommandations, dont les recommandations de l’ANAES en 2000.