Pathologie coronaire, comorbidités et angor résiduel en pratique quotidienne

Réduction de la mortalité liée à l’athérosclérose : des chiffres impressionnants Depuis environ trente ans on constate dans tous les pays une réduction de la mortalité secondaire à l’athérosclérose. Cette diminution se voit dans toutes les tranches d’âge et dans les deux sexes. En France, les décès secondaires aux maladies cardiovasculaires se placent désormais au deuxième rang des causes de décès, derrière les tumeurs (figure 1). Ce progrès est en partie lié au traitement médical et de revascularisation, mais surtout aux effets bénéfiques de la prévention primaire et secondaire (figure 2). Figure 1. Évolution des taux de décès en France entre 1980 et 2004 (disponible sur internet : http://www.invs.sante.fr/display/?doc=beh/2007/35_36/index.htm). Figure 2. Diminution des taux de mortalité liés aux pathologies cardio-vasculaires : part de la prévention et des traitements (d’après Ford ES et al NEJM 2007356:2588-96). Influence des comorbidités sur le pronostic Malgré ces avancées considérables, la mortalité des patients coronariens reste importante dans certains sous-groupes. En particulier, l’existence de comorbidités influe de façon considérable sur la survie. Leur fréquence croît avec l’âge et la présence de plusieurs pathologies associées telles qu’une artériopathie périphérique ou cérébrale qui augmentent le risque de survenue d’évènements intercurrents (figure 3). Dans un registre de procédures d’angioplasties coronaires utilisant le stent Cypher Select, l’influence des comorbidités sur le devenir des patients dilatés a été étudiée en utilisant le score de Charlson. Ce dernier intègre plusieurs données telles que la présence d’un diabète, d’une insuffisance rénale ou d’un antécédent d’infarctus du myocarde. Un « poids » est donné à chaque comorbidité pour établir un score. À 180 jours, il existe des différences significatives dans la survenue d’événements indésirables en fonction du score de Charlson (figure 4). Figure 3. Fréquence d’évènements intercurrents graves chez des patients coronariens en fonction de la présence d’atteintes vasculaires périphériques ou cérébrales (d’après Steg PG et al, JAMA 2007;297: 1197-1206). Figure 4. Influence du score de Charleson sur le taux de décès ou d’évènements intercurrents cardiaques graves dans le registre e-SELECT (d’après une communication orale de Philippe Urban, PCR 2009). Ainsi, le pronostic d’un patient coronarien est largement influencé par la présence ou l’absence de pathologies associées. Ces derniers doivent être pris en compte au moment des décisions de revascularisation. En particulier, la présence d’un diabète ou d’une insuffisance rénale peut modifier le choix du type de revascularisation ou la stratégie d’une angioplastie. À moyen et long termes, le dépistage et le traitement des pathologies associées font partie de la prise en charge globale du patient coronarien. Persistance de douleurs thoraciques après angioplastie coronaire L’angioplasticien se voit souvent dans la position du magicien prêt à faire disparaître les douleurs thoraciques chez un coronarien d’un coup de ballon magique. Si l’efficacité de l’angioplastie sur le contrôle d’un angor stable ou instable est indiscutable, il reste cependant un nombre important de patients qui continuent d’avoir des douleurs thoraciques après une revascularisation percutanée. Dans l’étude randomisée RES-I comparant un nouveau stent à élution de sirolimus, Nevo, au stent actif Taxus, une analyse prédéterminée de la qualité de vie et de la fréquence des douleurs thoraciques a été réalisée. À 6 mois, plus de 10 % des patients continuent d’avoir des douleurs thoraciques, avec une fréquence significativement moindre dans le groupe Nevo (figure 5). Les causes de douleurs thoraciques après pose de stent actif sont nombreuses. Bien entendu, si les mêmes symptômes qui ont conduit à la revascularisation persistent malgré une procédure efficace et complète, une cause non cardiaque doit être recherchée. À l’inverse, une origine coronaire aux douleurs peut persister ou avoir été créée par l’angioplastie : la revascularisation peut être incomplète avec persistance de sténoses sur des petites branches ; une réendothélialisation retardée ou anormale aux extrémités de l’endoprothèse peut être la source de vasospasme. Peut-on améliorer ces symptômes par un traitement médical efficace ? Figure 5. Taux de patients sans douleurs thoraciques après revascularisation par angioplastie dans l’étude RES-I (d’après une communication orale de Spertus J et al, TCT 2009). L’étude COURAGE donne un élément de réponse. Cette étude a randomisé des coronariens entre une angioplastie de première intention et un traitement médical avec angioplastie coronaire en cas de résistance au traitement. À 3 ans, il n’y a pas de différence entre les deux groupes en ce qui concerne la fréquence des douleurs angineuses. Mais de façon surprenante, un patient sur quatre dans les deux groupes continue de présenter des douleurs thoraciques (figure 6). Ce constat conduit naturellement à se poser des questions sur l’efficacité de nos prescriptions et sur l’observance de nos patients. Figure 6. Taux de patients sans angor dans l’étude COURAGE (après Bowden WE et al, N Engl J Med 2007 ; 356 : 1510). Traitement médical efficace et observance L’enquête EuroHeart Survey apporte des informations intéressantes sur l’efficacité du traitement médical et l’observance thérapeutique. La figure 7 montre la fréquence d’utilisation de différentes classes thérapeutiques chez des coronariens, un an après le diagnostic de pathologie coronaire. On note une sous-utilisation de classes médicamenteuses importantes telles que les statines ou les antiagrégants plaquettaires. Par ailleurs, plus d’un patient sur deux nécessite au moins deux anti-angineux pour contrôler les symptômes et 20 % des patients ont arrêté un traitement en raison d’effets secondaires. En pratique Chez le coronarien, les comorbidités sont fréquentes et aggravent de façon notable le pronostic. Une prise en charge globale, qui associe le généraliste et d’autres spécialistes tels que le diabétologue ou le néphrologue, est indispensable pour dépasser le simple contrôle de douleurs thoraciques par une angioplastie et améliorer la survie de ces patients difficiles. Après une angioplastie, de nombreux patients continuent à présenter des douleurs thoraciques malgré une bi- ou trithérapie anti-angineuse. Il reste donc de la place pour de nouveaux médicaments qui permettraient d’améliorer la qualité de vie de nos patients.