Patients tritronculaires et score Syntax : angioplastie ou chirurgie ?

          L’étude Syntax a été réalisée dans le sillage de plusieurs essais randomisés comparant la chirurgie de pontage et l’angioplastie avec stents nus chez les patients pluritronculaires. Une métaanalyse récente de 10 de ces essais (Hlatky et al. Lancet 2009 ; 373 : 1190-7) a montré l’absence significative de différence en termes de mortalité et d’IDM à 5 ans sauf pour le sous-groupe des diabétiques où la mortalité est plus élevée chez les patients traités par angioplastie. Mille huit cents patients dans 62 centres européens et 23 centres aux États-Unis ont été assignés par randomisation au traitement par chirurgie ou angioplastie avec stents actifs. Les patients (n = 1275) pour lesquels une seule des deux stratégies était envisageable ont été inclus dans les registres intégrés à l’étude. Une analyse de non-infériorité a été réalisée sur la base du critère primaire de l’étude (survenue d’événements cardiaques et cérébrovasculaires majeurs, incluant les revascularisations au cours d’une période de 12 mois suivant la randomisation). L’objectif primaire de l’étude n’a cependant pas été atteint puisque les résultats ont fait ressortir un taux d’événements à 12 mois significativement supérieur chez les patients traités par angioplastie (17,8 % versus 12,4 % pour les patients pontés). Cette différence s’explique par un taux de réintervention plus élevé chez les patients stentés. Il faut néanmoins noter que les taux de mortalité et d’IDM sont équivalents dans les deux groupes et que l’incidence dest AVC est significativement supérieure dans le groupe des patients pontés. Le score Syntax a été mis au point pour décrire la complexité des lésions coronaires et pour corréler le risque d’événements majeurs avec les caractéristiques anatomiques des lésions. La valeur prédictive de ce score en termes de survenue d’événements majeurs a été clairement démontrée chez les patients de l’étude Syntax traités par angioplastie avec stents actifs. En effet, on a observé un taux d’événements accru chez les patients du groupe angioplastie dont le score Syntax était élevé (les deux terciles supérieurs) alors que les résultats obtenus chez les patients de ce même groupe avec un score Syntax inférieur à 22 sont comparables à ceux de la chirurgie. Ces données semblent suggérer que, bien que la meilleure stratégie de revascularisation des patients les plus complexes (terciles supérieurs du score Syntax) reste la chirurgie, l’angioplastie avec stents actifs peut constituer une alternative raisonnable chez les patients porteurs de lésions moins complexes.