Pour notre pratique au quotidien

Filtres caves extractibles : premières données • Les filtres caves (définitifs) ne sont plus beaucoup à la mode ; • les filtres temporaires mis en place par voie jugulaire, mais qui devaient rester reliés à un cathéter extérieur pour être extraits, n’ont pas convaincu ; • les filtres caves que l’on peut « larguer », et éventuellement venir repêcher plusieurs jours ou mois plus tard si besoin, pourraient être une solution. Voilà d’ailleurs l’objet de l’étude PREPIC II (Prévention du Risque d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave) en cours dont les résultats obtenus sur les premières séries de ces filtres sont intéressants. Un total de 220 pa-tients ayant bénéficié de ce type de filtre extractible entre 1999 et 2005, ont été suivis en moyenne 18 mois. Le filtre était un ALN. Les indications du filtre étaient classiques : récidive malgré un traitement anticoagulant dans 11 % des cas, saignement dans 22 %, nécessité d’arrêter le traitement anticoagulant dans 37 % et contre-indication définitive aux anticoagulants dans 27 % des cas. Le taux de succès de mise en place a été de 98,6 %. On note tout de même 12 % de complications immédiates. Le filtre était en place depuis en moyenne 166 jours ; 17 % (37/217 patients) ont présenté une récurrence malgré le filtre. Enfin, le retrait du filtre a été tenté dans 25 % des cas. Chez ces patients, le filtre était implanté en moyenne depuis 51 jours (de 6 à 352 j) et le retrait aura réussi dans 92 % des cas. PREPIC II nous dira si ce filtre éventuellement extractible est un gadget ou un véritable plus dans l’armada thérapeutique contre la maladie thrombo-embolique veineuse.   Valvulopathies induites par certains traitements anti-parkinsoniens Deux articles et un éditorial du New England de janvier 2007 confirment et quantifient un peu plus la responsabilité de certains traitements employés contre la maladie de Parkinson dans la survenue de valvulopathies. Cet effet iatrogène avait déjà été suggéré dans des études antérieures. Zanetti R et al. ont pratiqué une échocardiographie chez 155 patients parkinsoniens ; 64 d’entre eux étaient traités par pergolide (Celance®), 49 par cabergoline (Dostinex®), les autres ne recevaient aucun de ces deux dérivés de l’ergot de seigle. Le taux d’insuffisance valvulaire sévère (grade III ou IV) retrouvé est de 24 % sous pergolide, 28 % sous cabergolide contre 0 % pour les patients parkinsoniens ne recevant pas de dérivés de l’ergot de seigle et 5,6 % pour le groupe témoin. La survenue de ces valvulopathies est tout à fait corrélée à la dose reçue de ces traitements (p = 0,02) avec un risque relatif multiplié par plus de 37 et plus de 50 lorsque le pergolide et le cabergoline, respectivement, auront été utilisés à forte dose. L’autre papier du même New England est une étude cas-témoins dont l’effectif de départ est constitué par 11 417 patients parkinsoniens âgés de 40 à 80 ans. Dans ce travail, chaque parkinsonien présentant une régurgitation valvulaire a été apparié à 25 témoins. Une fuite valvulaire sévère a ainsi été retrouvée chez 31 parkinsoniens, ce qui permet de calculer un risque relatif de 7,1 avec le pergolide et de 4,9 avec la cabergoline. Rappelons qu’il existe un aspect anatomique, a priori, très évocateur de ces valvulopathies induites par certains dérivés de l’ergot, comme d’ailleurs celles qui étaient induites par les anorexigènes amphetamine-like, à savoir un épaississement et un aspect blanchâtre en forme de « couenne » des valves atteintes.     Un régime riche en légumes et en poisson préviendrait aussi la MTEV Tous les médecins, et probablement tous les patients, savent qu’un régime riche en légumes et en poisson est préconisé pour éviter la survenue de la maladie athéroscléreuse et de cancers. Certains facteurs de la coagulation comme le facteur VIII, l’homocystéine et le facteur Von-Willebrand pourraient être modifiés par l’alimentation. Cette étude, qui a porté sur 14 962 patients, suivis pendant une moyenne de 12 ans, s’est intéressée au régime alimentaire et à la survenue de TVP/EP. Sur le nombre de patients suivis, 196 ont présenté une TVP ou une EP. Lorsque l’on questionne les patients sur leur régime alimentaire en les classant en 5 groupes en fonction de la richesse de leur consommation en légumes et en poisson, on voit qu’il existe une relation avec la survenue d’une maladie thromboembolique veineuse (MTEV). Les « petits mangeurs » de poisson et de légumes sont ceux qui auront eu le plus de risque de présenter une TVP ou une EP. En revanche, les « gros mangeurs » de poisson et légumes sont protégés. On calcule même que consommer du poisson 1 fois par semaine diminuerait le risque de TVP/EP de 30 à 45 %.   Conséquences du moment de l'administration de clopidogrel sur les événements à J30 chez des patients devant bénéficier d'un stenting coronaire On connaît l’efficacité d’un prétraitement par clopidogrel pour éviter les complications lors de l’angioplastie-stenting coronaire. En pratique quotidienne, il n’est cependant pas toujours aisé de donner une dose de charge de clopidogrel avant la coronarographie, sans avoir préalablement vu les coronaires, pour éventuellement pratiquer l’angioplastie ad hoc. Le dilemme peut être de prétraiter tous les patients avant la coronarographie, mais on risque alors d’en traiter un certain nombre sans raison tangible. Qui plus est, un pourcentage, certes faible, de ces coronariens devra subir une revascularisation chirurgicale et l’imprégnation par clopidogrel augmentera le risque hémorragique de la chirurgie par un facteur 2. L’autre solution est de faire la coronarographie sans prétraitement et l’angioplastie dans un second temps lorsque nécessaire, mais on prolonge alors la durée d’hospitalisation et cela suppose deux ponctions artérielles. Peut-on donner la dose de charge de clopidogrel « sur la table », juste après la coronarographie et avant l’angioplastie ad hoc ? Ces auteurs hongrois rapportent leur expérience, monocentrique, menée chez 4 160 patients. Avant l’intervention, 1 481 d’entre eux ont reçu 300 mg de clopidogrel de 6 à 24 heures, alors que d’autres n’ayant pas été prémédiqués ont reçu la même dose de charge sur la table après la coronarographie et avant l’angioplastie ad hoc. Le taux d’événements graves (MACE) est de 2,77 vs 4,74 % pour la dose de charge, 6-24 heures avant intervention et « sur la table » respectivement (p = 0,002). En revanche, les auteurs comptabilisent 1,35 % de saignements graves avec la dose de charge préalable vs 0,41 % pour la dose de charge ad hoc (p = 0,001). Une voie radiale pourrait probablement diminuer les complications hémorragiques de la voie d’abord, mais la question du meilleur moment choix du prétraitement mérite d’être posée.   Prévention de la thrombose veineuse profonde après un AVC Cet article qui se veut une mise au point est intéressant parce qu’il nous rappelle ce que nous savons… et ce que nous ne savons pas dans ce domaine. La première chose à rappeler est que, dans les suites immédiates d’un AVC avec hémiplégie, l’incidence de la thrombose veineuse en l’absence de prévention peut atteindre des taux de 80 % ! Un des moyens de prévention possibles est l’aspirine. Nous connaissons en cardiologie l’étude PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) qui, bien que très discutée, avait démontré l’efficacité potentielle de l’aspirine en prévention primaire d’une TVP/EP lors de la chirurgie de hanche (chirurgie grande pourvoyeuse de complications thromboemboliques veineuses). Lorsque l’on associe les résultats de deux grandes études qui ont utilisé l’aspirine après un AVC (études CAST et IST en 1997), on constate, chez plus de 40 000 patients, une baisse d’environ 30 % de l’incidence de TVP/EP sous aspirine après AVC. Cela dit, l’héparinothérapie préventive reste le moyen de prévention le plus efficace puisque, pour prévenir une complication thromboembolique veineuse, il faut traiter plus de 300 patients par aspirine, utiliser la compression pneumatique chez 9 à 16 patients, traiter 9 patients par warfarine ou 1 à 4 patients par HBPM. En revanche, dans le difficile problème de la prévention de la TVP après une hémorragie cérébrale, il ne peut pas y avoir de recommandations claires puisqu’aucune donnée n’est disponible. Le bon sens dirait de recommander les moyens mécaniques et d’adapter une posologie prudente d’héparine.   Risque de complications lors d'un cathétérisme cardiaque droit avec test au NO chez des patients porteurs d'une HTAP dans des centres expérimentés Voilà des chiffres intéressants à connaître, à l’ère de « l’information au patient ». En regroupant 5 227 cathétérismes cardiaques droits vus rétrospectivement et 1 491 cathétérismes cardiaques droits colligés prospectivement, les auteurs constatent un taux de complications de 1,1 %. Ces complications sont essentiellement celles du point de ponction, mais aussi des hypotensions parfois sévères, a fortiori du fait du test au NO. Outre ce taux de complications de relativement faible gravité de 1,1 %, les auteurs notent aussi 4 décès, soit un taux de mortalité de 0,055 %. À savoir pour formaliser la fiche de consentement « éclairé » au patient…     Les effets indésirables des statines que nous rencontrons en clinique sont-ils une vue de l'esprit ? En intégrant toutes les données des essais sur les statines disponibles jusqu’en décembre 2005, les auteurs ont comparé la prévalence de certains effets indésirables après la prise de statines versus placebo. Les résultats sont étonnants : sur plus de 74 102 pa-tients inclus dans 35 essais et suivis de 1 à 65 mois, on constaterait l’absence d’excès de myalgies, d’élévation des CPK, de rhabdomyolyses ou d’arrêts pour un quelconque effet indésirable chez les patients traités par statines versus ceux traités par placebo. Le seul événement plus fréquent avec les statines serait l’élévation des transaminases (4,2 fois plus de risque). Avec tout le respect dû aux auteurs et pour la revue, cela est difficile à croire.