Pourquoi calculer le risque ?

Prédire La première utilisation du calcul du risque est la prédiction du risque. Elle a des avantages et des limites. Dès lors qu’une relation a été mis en évidence entre un ou des paramètre(s) et la probabilité de survenue d’un événement clinique, il est possible en utilisant ce ou ces paramètre(s) de quantifier le risque d’un sujet. Il est ainsi possible d’estimer qu’il est plus ou moins à risque qu’un autre de faire cet événement clinique. Deux éléments sont alors à prendre en compte : le premier est qu’il est possible d’avoir une estimation du risque cardiovasculaire absolu, le second, d’avoir une estimation du risque cardiovasculaire relatif.   Le risque cardiovasculaire absolu (RCVA) C’est la probabilité pour un individu d’avoir un événement cardiovasculaire (mortel ou non) dans une période de temps donnée (généralement 5 ou 10 ans). Ce calcul est obtenu à partir d'équations ou algorithmes établis à partir des résultats de grandes études de cohorte. Par exemple, il est possible de dire qu’un individu a une probabilité de 12 % d’avoir un infarctus du myocarde lors des dix ans à venir et une probabilité de 7 % d’avoir un AVC dans ces mêmes dix ans. Cette estimation pose plusieurs types de problèmes. Le premier est que c’est une probabilité qui est fournie et que l’individu peut ne pas avoir d’infarctus ou d’AVC dans les dix ans à venir. Par ailleurs, s’il a un tel événement clinique dans les dix ans à venir, il n’est pas possible de dire dans quels délais : 8 jours ou 9 ans et 11 mois… Le risque cardiovasculaire absolu correspond au taux d’un événement clinique enregistré dans une population dans une durée donnée, population qui a les mêmes caractéristiques que le patient (âge, sexe, pression systolique, HDL cholestérol, etc.). Une expression plus exacte que celle du risque individuel serait donc : ce patient appartient à un groupe dont les caractéristiques font que 12 % auront un infarctus dans les dix ans à venir et 7 % auront un AVC. Mais, dans ce groupe, on ne peut dire quels sont les patients qui feront ces événements et dans quels délais. Le deuxième problème est complémentaire : l’estimation du risque absolu fourni un chiffre… absolu, une donnée statistique d’ordre factuel mais ne présume pas de la qualification du risque qui sera faite. Cette qualification va être normative. Elle va se référer à une norme, une échelle de valeur, consensuelle mais arbitraire et comparative en fixant des seuils définissant trois catégories de risque : élevé, intermédiaire ou bas. Ainsi, plusieurs échelles peuvent être utilisées pour juger du niveau de risque du patient. La première est globale et reste arbitraire : il a été jugé que, si le risque d’infarctus est inférieur à 5 % à 10 ans, le risque est faible, s’il est supérieur à 20 %, il est élevé, et qu’entre ces deux valeurs il est intermédiaire. Le patient de notre exemple appartient donc à une catégorie de risque qui, dans l’échelle proposée, est intermédiaire. Dans une autre échelle de valeur, ce patient peut être à risque très élevé, ou faible. Ainsi, s’il a 35 ans, un diabète, un LDL très élevé et qu’il est fumeur, son risque d’infarctus reste à 12 % mais est dix fois plus élevé que celui de son âge et peut donc être jugé très élevé. Avec une particularité : l’excès de risque est porté par des facteurs en grande partie modifiables. Si, en revanche, le patient a 85 ans et un HDL élevé, son risque de 12 % est inférieur de 30 % à celui de son âge et il pourrait être considéré à faible risque. Surtout, l’élément majeur qui porte le risque est un facteur non modifiable : l’âge. Donc catégoriser un patient en fonction d’un risque absolu uniquement, fournit une indication mais ne doit pas être le seul élément devant guider la prise en charge. Deux autres éléments sont à prendre en compte : - le risque relatif, qui est l’écart de risque par rapport à l’âge et qui fournit une information sur l’excès ou le défaut de risque par rapport à cet âge ; - la part attribuée dans le risque aux facteurs modifiables et non modifiables. On comprend, dans l’exemple donné juste avant, qu’alors que le niveau de risque absolu est identique pour les deux patients cités, l’attitude thérapeutique sera très différente. Enfin, une autre limite de l’évaluation du risque est que le niveau fourni par une grille de risque est celui qui correspondait à un ensemble de paramètres à une époque donnée. Or, la mortalité cardiovasculaire n’a cessé de diminuer lors des 50 dernières années, de même que l’incidence des événements cardiovasculaires par tranche d’âge. Appliquer une équation de risque en 2010, dans un pays industrialisé, surestime obligatoirement le risque pour les 10 ans à venir.   Prévenir La seconde utilisation du calcul du risque est la prévention du risque. Dès lors qu’il est possible de prédire que certains sujets sont plus à risque que d’autres d’avoir un événement clinique particulier, il pourrait être possible d’adapter la prise en charge, c'est-à-dire la prévention afin d’éliminer ou plus pragmatiquement de diminuer ce risque. L’importance des mesures de prévention sera guidée par l’importance du risque : plus un sujet est à risque, plus les mesures de prévention lui seront destinées. Cela suppose plusieurs éléments préalables. Le premier est une estimation correcte du risque. Le second est un jugement porté sur le niveau de risque, une classification en faible, intermédiaire ou élevé. Enfin et surtout, cela suppose qu’il est possible d’agir sur des paramètres du risque qui vont permettre de le diminuer. Depuis les premiers résultats de l’étude de Framingham, des études ont été réalisées pour évaluer si une action menée à l’encontre des nombreux marqueurs identifiés comme corrélés au risque peuvent en modifier le niveau. Ces études d’intervention ont permis de distinguer, parmi les marqueurs modifiables, des paramètres qui sont et restent des marqueurs de risque (comme la glycémie ou l’HbA1c par exemple) et d’autres qui sont des facteurs de risque (comme la pression artérielle, la cholestérolémie totale ou LDL, le tabac par exemple). Ainsi, dès lors qu’un sujet a un risque jugé élevé, une action pourra être entreprise contre les facteurs modifiables identifiés et il a été jusqu’ici proposé que l’ampleur de cette action soit proportionnelle au niveau de risque. C’est ainsi que, chez le sujet tout venant, il est proposé que la pression artérielle soit abaissée en dessous de 140/90 mmHg alors que, chez le diabétique, elle devra être abaissée en dessous de 130/80 mmHg. Le raisonnement est encore plus abouti concernant le cholestérol LDL, pour lequel il existe plusieurs cibles en fonction du niveau de risque, allant de < 1,90 g/l à < 1 g/l en France, mais pouvant aller, dans certaines recommandations en dessous de 0,80, voire 0,70 g/l si le risque est très élevé. Les propositions qui sont faites sont un compromis, donc des mesures arbitraires qui seront peut-être modifiées selon certains modes de raisonnements dont on perçoit les prémices depuis une vingtaine d’années. Ces éléments seront développés dans l’article suivant.   En pratique La première utilisation du calcul du risque est la prédiction du risque. La seconde utilisation du calcul du risque est l’adaptation des stratégies de prévention du risque.