Pourquoi évaluer l'aorte ascendante ?

Épidémiologie Le risque de dissection aortique est multiplié par un facteur 5 à 9 dans des études autopsiques. Par ailleurs, la taille de l’aorte ascendante (racine et aorte tubulaire) est significativement plus importante dans la BA comparativement aux valves tricuspides. Une étude récente a montré qu’à 20 ans de suivi, 27 % des patients ayant une BA subissent une chirurgie et 4 % une chirurgie de l’aorte ascendante. Une aorte de plus de 40 mm au début de l’étude est un prédicteur indépendant de survenue d’une chirurgie de l’aorte ascendante. Histopathologie Un certain nombre de données histopathologiques confirment que, dans la BA, la média de l’aorte est pathologique avec une nécrose kystique de la média, une lyse des cellules musculaires lisses remplacées par des substances mucoïdes, une fragilité du tissu élastique avec perte de la microfibrille fibrilline-1 à l’origine d’une désorganisation de la matrice extracellulaire. Figure 1. Évaluation de l’aorte ascendante (écho 2D). Facteurs prédictifs Certaines études ont montré que les diamètres de l’aorte des BA augmentent avec l’importance de la régurgitation aortique en comparaison avec des patients contrôles appariés sur le degré de régurgitation aortique. Dans l’étude de Thanassoulis et coll., les facteurs prédictifs, en analyse multivariée, d’une dilatation de l’aorte sont : l’âge, la surface corporelle et le degré de régurgitation aortique. La fusion antéro-droite/antéro-gauche (AD/AG) des cusps aortiques est un facteur prédictif de dilatation rapide de l’aorte. Un antécédent de chirurgie de coarctation de l’aorte serait un facteur protecteur. Quand on combine le type anatomique de la BA et la morphologie de l’aorte, on constate que la fusion AD/AG est plus associée à une dilatation des sinus de Valsalva alors que la fusion antéro-gauche/non coronaire est plus associée à une dilatation de l’aorte ascendante et transverse. Aussi, le type AD/AG est corrélé à une atteinte histologique plus importante de la paroi de l’aorte, elle-même corrélée au degré de dilatation de l’aorte. Moyens d’évaluation La technique de référence pour évaluer l’aorte est l’échographie transthoracique ± transœsophagienne. On se réfère aux abaques de Roman qui tiennent compte de l’âge et de la surface corporelle. Au niveau de la racine aortique, 4 diamètres sont mesurés : l’anneau, les sinus de Valsalva, la jonction sino-tubulaire et l’aorte tubulaire. La mesure se fait en parasternale gauche grand axe, en télédiastole, bord d’attaque à bord d’attaque. Les autres segments de l’aorte doivent aussi être explorés : la crosse aortique par voie suprasternale et l’aorte descendante. Si l’exploration échocardiographique est insuffisante, il faut avoir recours à l’IRM et/ou au TDM (indication de classe Ia dans les recommandations ACC/AHA). Si l’aorte ascendante est le segment le plus dilaté au cours des BA (alors que, dans le Marfan, ce sont les sinus de Valsalva), tous les segments peuvent être touchés et une exploration précise de toute l’aorte thoracique est nécessaire. Pronostic Les études pronostiques des patients opérés d’un remplacement valvulaire aortique (RVA) avec et sans BA ont montré que la survie est significativement diminuée dans le groupe BA. L’aorte ascendante des patients opérés avec BA continue de se dilater. L’étude de Borger et coll. a permis d’identifier que les patients opérés d’un RVA avec BA et ayant au moment de l’intervention un diamètre de l’aorte ascendante < 40 mm, ont une survie globale ainsi qu’une survie indemne de complications de l’aorte ascendante significativement abaissées comparativement aux patients avec un diamètre > 40 mm. Figure 2. Bicuspidie aortique et dilatation aortique. Indications chirurgicale Actuellement, les indications de remplacement de l’aorte ascendante en cas de BA doivent tenir compte d’une atteinte valvulaire associée. En cas d’indication de RVA, la réparation de l’aorte ascendante doit être envisagée pour un diamètre > 45 mm. En l’absence d’indication de RVA, le diamètre retenu pour l’aorte est de 50 mm. Les recommandations américaines tiennent également compte de la rapidité d’évolution estimée à 5 mm/an et de la surface corporelle (> 2,5 cm/m2). En dehors de ces indications formelles, le suivi des aortes de ces patients doit être régulier : après une évaluation précise et complète initiale, un suivi annuel est préconisé (recommandations américaines) et certainement plus rapproché à 4-6 mois pour des diamètres qui affleurent les zones chirurgicales. Les bêtabloquants sont également indiqués (classe IIa C) quand le diamètre est > 40 mm. En pratique La BA doit être considérée comme une maladie de l’ensemble de l’aorte. Elle est associée à un risque accru de dilatation de l’aorte et de dissection aortique. Les données histopathologiques montrent une atteinte de la média avec un processus de fragilisation de la matrice extracellulaire. L’évolution est indépendante des conditions hémodynamiques notamment d’une sténose valvulaire et de la survenue d’un remplacement valvulaire aortique. L’indication de remplacement de l’aorte ascendante doit tenir compte d’un remplacement valvulaire associé, de la rapidité d’évolution de la dilatation aortique et de la surface corporelle du patient.