Préserver l'espérance de vie de l'opéré coronarien

Une meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques impliqués dans la coronaropathie postopératoire et les avancées thérapeutiques de la cardiologie moderne ont permis de définir une prise en charge périopératoire raisonnée qui permet de s’approcher de cet objectif.   20 ans de progrès Il y a 20 ans, une attention presque exclusive était portée à la période opératoire, c’est-à-dire à la conduite de l’anesthésie. Les médicaments d’anesthésie actuels étant quasiment dépourvus d’effet inotrope négatif et ayant un effet modéré sur l’équilibre circulatoire, les modifications tensionnelles de l’anesthésie sont aujourd’hui, pour la plupart, secondaires aux effets des médicaments cardiovasculaires pris par l’opéré. Il y a 10 ans, les progrès de la cardiologie interventionnelle ont laissé croire que l’angioplastie coronaire permettrait une prévention efficace de tous les infarctus postopératoires. En réalité, les bienfaits de l’angioplastie réalisée à titre préventif avant une chirurgie non cardiaque ne se sont pas révélés aussi clairs, vraisemblablement en raison du risque thrombotique au niveau de la sténose coronaire dilatée et, surtout, de la physiopathologie de la coronaropathie postopératoire qui n’implique pas exclusivement les sténoses (ou thromboses) des gros troncs coronaires épicardiques. Depuis 5 ans, les effets bénéfiques sur le risque opératoire des statines, des bêtabloquants et des antiagrégants plaquettaires, ont limité de façon très significative les indications de l’angioplastie coronaire pré-opératoire.   La gestion médico-chirurgicale du risque Aujourd’hui, la gestion raisonnée de ces traitements médicamenteux (statine, bloqueurs du système rénine angiotensine, antiagrégants plaquettaires, bêtabloquants) et de la revascularisation coronaire pré-opératoire joue un rôle prépondérant dans l’amélioration du risque cardiaque postopératoire. Cette gestion impose une stratification pré-opératoire du risque et une collaboration multidisciplinaire, garante de son efficacité et témoin d’une prise en charge moderne. Les statines essentiellement mais aussi les bêtabloquants et l’aspirine s’opposent à une ou plusieurs des contraintes métaboliques et circulatoires qui déstabilisent la maladie coronarienne pendant la période opératoire (tableau 1). En raison de l’efficacité de ces médicaments, leur prescription doit être envisagée : - en pré-opératoire, dans le cadre d’une préparation de l’opéré à l’intervention ; - à tout moment de la période opératoire, si apparaît une instabilité de la maladie coronarienne révélée par une nécrose myocardique. L’administration de statines, de bêtabloquant, voire d’aspirine si la chirurgie le permet, doit se faire à des posologies adaptées selon les protocoles définis pour la prise en charge de l’angor instable adaptés aux contraintes de la période postopératoire ; - à la sortie du milieu chirurgical, en prescrivant de façon systématique à l’opéré ayant présenté un événement coronaire postopératoire, sans facteur déclenchant évident, une prise en charge cardiologique adaptée de sa coronaropathie. Finalement, si les mécanismes impliqués dans la coronaropathie postopératoire diffèrent largement, il apparaît que les traitements fondamentaux du coronarien sont efficaces durant la période périopératoire. Néanmoins, en raison de ses spécificités et des contraintes qu’elle induit, cette période reste très différente et l’utilisation périopératoire de ces molécules n’est pas superposable à la gestion du coronarien stable. La controverse récente sur l’utilisation périopératoire des bêtabloquants en est la meilleure illustration.