Prise en charge de l'hypertendu à haut risque

Des facteurs de risque aux complications cardiovasculaires : identifions le patient Pour prendre en charge l’hypertendu à haut risque encore faut-il l’identifier. Y. Cottin a souligné l’intérêt de colliger les facteurs de risque traditionnels qui prédisent 90 % de la variance de l’infarctus du myocarde (étude INTERHEART). La relation linéaire sans effet de seuil réunissant les facteurs de risque, tels la pression artérielle et le cholestérol, avec les événements cardiovasculaires a été ensuite été mise en exergue. De fait, les équations de risque pondèrent chacun des facteurs de risque d’un coefficient spécifique autorisant une prédiction à 10 ans du risque coronaire. Cependant, l’étude observationnelle PRIME a montré qu’à pression artérielle égale, le risque des hypertendus traités ne rejoint pas celui des normotendus. Cela suggère que le remodelage des organes cibles pèse au-delà du niveau des critères de substitution sur le pronostic cardiovasculaire. À cet égard, Y. Cottin a décrit la prévalence des hypertendus avec 3 facteurs de risque qui s’établit aux environs de 20 % de la population des hypertendus. De façon surprenante, les données du registre RICO indiquent qu’environ un quart des hypertendus restent non traités, y compris parmi les patients les plus à risque (prévention secondaire d’accident vasculaire cérébral). De fait, la prise en charge de l’hypertendu à haut risque cardiovasculaire requiert une stratégie globale. Quels bénéfices de prise en charge pour le patient ? La prise en charge des patients à haut risque cardiovasculaire, dictée par les recommandations, a été rapportée par J. Amar. Les recommandations HTA proposent de fonder la décision thérapeutique sur le chiffre de pression artérielle (PA) de consultation : on traite tous les patients dont la PA est ≥ 140/90 mmHg pour les ramener en deçà de ce seuil. Il existe seulement deux exceptions : les diabétiques et les insuffisants rénaux pour lesquels une plus grande exigence (130/80 mmHg) est souhaitée. Le niveau de risque global pèse en revanche plus lourd dans la conduite du traitement antihypertenseur. On instaurera d’autant plus rapidement une combinaison d’antihypertenseurs que le niveau de risque global sera élevé. Par ailleurs, chez les patients dont le haut risque est lié à la présence de pathologies associées ou d’une atteinte des organes cibles, un choix préférentiel d’antihypertenseurs est proposé. Les recommandations lipides, à l’inverse, font dépendre la décision de traiter et l’objectif du traitement du niveau de risque global. Cependant, le choix du traitement dépend peu du niveau de risque : la règle est d’utiliser une statine ayant démontré des effets sur la morbi-mortalité cardiovasculaire. Ces oscillations entre le chiffre et le niveau de risque comme pivot de la stratégie thérapeutique sont un élément limitant l’applicabilité des recommandations sur l’HTA et les dyslipidémies. Ces divergences pourraient contribuer à la relation négative observée entre le pourcentage d’hypertendus ou de dyslipidémiques contrôlés et le nombre de facteurs de risque associés. De fait, il faut appeler à l’élaboration d’une stratégie intégrée pour les patients à haut risque.   Prise en charge du risque cardio-vasculaire global : vers de nouvelles perspectives thérapeutiques J.-J. Mourad a rappelé que le patient hypertendu traité, même contrôlé, reste plus à risque que le patient normotendu. Il s’est ensuite interrogé sur la stratégie thérapeutique susceptible de réduire ce risque résiduel. Il a mis en avant les résultats de l’étude ASCOT. Cette étude a concerné des hypertendus ayant au moins 3 facteurs de risque associés. Elle a démontré qu’une stratégie antihypertensive guidée sur l’objectif de 140/90 mmHg était plus efficace pour réduire et la pression artérielle et la mortalité cardiovasculaire lorsqu’elle était fondée sur la combinaison amlodipine ± perindopril que lorsqu’elle reposait sur l’association bêtabloquant ± diurétique. De plus, chez les patients d’ASCOT dont le cholestérol était < 2,5 g/l, une deuxième randomisation entre placebo et atorvastatine a été réalisée avec un bénéfice observé dans le bras atorvastatine en termes de morbidité cardiovasculaire. Ce bénéfice s’ajoutait au bénéfice déjà observé sous amlodipine. À cet égard, la possibilité d’une interaction positive entre l’amlodipine et l’atorvastatine a été mentionnée. J.-J. Mourad a conclu à son tour sur l’intérêt d’une prise en charge combinée et fondée sur les niveaux de preuve, des facteurs de risque modifiables notamment la pression artérielle et le LDL chez le patient à haut risque. Il a clos son propos par l’exemple d’un patient de 65 ans hypertendu fumeur artéritique ayant un LDL à 1,1 g/l chez lequel il a proposé un traitement par clopidogrel et l’association fixe Caduet®. Débat organisé par les laboratoires Pfizer.